Τροχαία ατυχήματα και πόνος στον αυχένα. Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας

Your Physio Network - Γράφει ο Γιάννης Αθανασιάδης PT-BSc, MSc, MCSP

Εισαγωγή

Η κάκωση ‘δίκην μαστιγίου’ (whiplash) αποτελεί την πιο συχνή μορφή τραυματισμού έπειτα από ένα τροχαίο ατύχημα. Ο όρος αφορά στο σύνολο συμπτωμάτων που παρουσιάζονται λόγω της απότομης επιτάχυνσης-επιβράδυνσης του αυχένα, όμως η αιτιολογία δεν περιορίζεται μόνο σε τροχαία ατυχήματα, αλλά συναντάται και σε αθλητικούς τραυματισμούς ή πτώσεις (π.χ. από σκάλες).

Η συγκεκριμένη κάκωση παίρνει την ονομασία της από την απότομη κίνηση που κάνει ο αυχένας προς τα μπρος και πίσω ή πλαγιοπλάγια (σαν μαστίγιο) που έχει ως αποτέλεσμα τον τραυματισμό διαφόρων σπονδυλικών δομών συνήθως στην οπίσθια επιφάνεια του αυχένα. Ο λόγος που συμβαίνει αυτός ο τραυματισμός τόσο συχνά είναι λόγω της αυξημένης κινητικότητα των αυχενικών σπονδύλων (λόγω ανατομίας τους) έναντι των υπολοίπων σπονδυλικών τμημάτων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απότομη μεταβολή ταχύτητας του αυχένα έναντι των υπόλοιπων τμημάτων που βρίσκονται ακόμα σε αδράνεια. Σε αυτό συμβάλλει σαφώς και η χρήση ζώνης του αυτοκινήτου, όμως έτσι τουλάχιστον προλαμβάνονται σοβαρότεροι τραυματισμοί.

Εικόνα 1: Μηχανισμός κάκωσης ‘δίκην μαστιγίου’

Κατηγοριοποίηση

Η κλινική εικόνα μετά από ένα τροχαίο διαφέρει από ασθενή σε ασθενή και για αυτό το λόγο έχουν προταθεί 4 υποκατηγορίες (από την πιο ήπια στην πιο σοβαρή) με βάσει τα ερευνητικά δεδομένα [8] :

1. 1ου Βαθμού: Σε αυτή τη περίπτωση ο ασθενής παραπονιέται μόνο για δυσκαμψία ή πόνο ήευαισθησία στην περιοχή του αυχένα χωρίς άλλα συνοδά προβλήματα.

2. 2ου Βαθμού: Σε αυτήν την περίπτωση ο ασθενής παραπονιέται για ενοχλήσεις στον αυχένα ενώ εμφανή είναι και τα αντικειμενικά μυοσκελετικά ευρήματα (ευαισθησία στην ψηλάφηση, μειωμένο εύρος)

3. 3ου Βαθμού: Σε αυτήν την περίπτωση ο ασθενής έχει ενοχλήσεις στον αυχένα ενώ παράλληλα συνυπάρχουν και νευρολογικά ελλείμματα (υπαισθησίες, μουδιάσματα/ ‘μυρμηγκιάσματα’ στα άνω άκρα, μειωμένα αντανακλαστικά, μειωμένη δύναμη)

4. 4ου Βαθμού: Σε αυτή τη περίπτωση ο ασθενής έχει ενοχλήσεις στο αυχένα, ενώ έχει διαπιστωθεί πλέον και κάταγμα στον αυχένα.

Πρόγνωση

Συχνά οι ασθενείς φοβούνται ότι η ταχύτητα της σύγκρουσης παίζει καταλυτικό ρόλο στο μέγεθος τραυματισμού. Σαφώς οι ακραίες ταχύτητες ( >100χμ/ώρα) πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην πρόγνωση και στον βαθμό κάκωσης, όμως ως προς τις αρκετά χαμηλότερες ταχύτητες σύγκρουσης φαίνεται πως ο πόνος που θα βιώσει ο εκάστοτε ασθενής δεν είναι ανάλογος της έκτασης του τραυματισμού και δεν αποτελεί ισχυρό παράγοντα πρόγνωσης. Το ίδιο συμβαίνει με το αρχικό έλλειμμα κίνησης στον αυχένα που είναι, κατά πλειοψηφία, αναμενόμενο. Δηλαδή, η αρχική δυσκαμψία και έλλειψη κίνησης προς ορισμένες κατευθύνσεις δεν υποδεικνύουν το μέγεθος ιστικής βλάβης ή τη πρόγνωση της κάκωσης.

Αντίθετα, τα αυξημένα επίπεδα πόνου καθώς και ο βαθμός της κάκωσης παίζουν ρόλο στην πρόγνωση του τραυματισμού. Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό με πονοκεφάλους ή άλλα συνοδά προβλήματα πρέπει να ληφθεί υπόψη όταν αναφερόμαστε στην πρόγνωση καθώς είναι παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την συνολική κλινική εικόνα. Επίσης, αν και μικρότερο ρόλο που όμως αξίζει να αναφερθεί, φαίνεται να διαδραματίζει και το φύλο με τις γυναίκες να φαίνεται να έχουν μεγαλύτερης διάρκειας συμπτώματα.

Όμως, ακόμα πιο σημαντικό ρόλο στην πρόγνωση φαίνεται να διαδραματίζουν οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες. Για παράδειγμα, η κατάθλιψη και το άγχος μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την διαδικασία επούλωσης και να δυσχεράνουν την πρόγνωση. Τα αυξημένα επίπεδα κινησιοφοβίας μπορούν να διαδραματίσουν καταλυτικό ρόλο επίσης στην ένταση και διάρκεια των συμπτωμάτων. Επίσης, η αναγνώριση καταστάσεων είτε φυσικών (χειρονακτική εργασία) είτε πνευματικών (στρες) που μπορούν να χειροτερέψουν τα συμπτώματα καθώς και η εύρεση ενεργητικών μηχανισμών μείωσης των συμπτωμάτων όταν εμφανίζονται είναι πολύ σημαντικοί παράγοντες πρόγνωσης.

Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας

Η σωστή αξιολόγηση του εκάστοτε ασθενή επιτρέπει στον φυσικοθεραπευτή να δομήσει ένα εξατομικευμένο πρωτόκολλο με σκοπό την βελτίωση των συμπτωμάτων. Πρωτίστως, ο φυσικοθεραπευτής έχοντας υπόψη του πιθανές υποβόσκουσες παθολογίες (red flags) μετά από ένα τροχαίο μπορεί να παραπέμψει τον ασθενή για περαιτέρω εξετάσεις ώστε να μην χαθεί πολύτιμος χρόνος όπως π.χ. στην κάκωση 4ου βαθμού που χρίζει άμεσης αντιμετώπισης. Η γνώση διαγνωστικών κριτηρίων όπως το ‘Canadian C Spine Rules’ αποτελεί εργαλείο με πολύ καλή αξιοπιστία και εγκυρότητα για την διάγνωση τέτοιων περιπτώσεων χωρίς να χρειάζεται να δαπανηθούν έξοδα για ακτινογραφίες ενώ δεν συντρέχουν σοβαροί λόγοι.

Παράλληλα, πολλοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν έντονο στρες μετά από τροχαίο καθώς και άλλα συνοδά ψυχολογικά προβλήματα (yellow flags). Η λεπτομερής εξέταση θα βοηθήσει πρωτίστως στην εύρεση πιθανών σημείων που η φυσικοθεραπεία μπορεί να είναι ωφέλιμη καθώς και στη πιθανή παραπομπή σε ψυχολόγο σε περιπτώσεις που υπάρχει έντονο άγχος κατά την οδήγηση ή αναδρομές στο τραυματικό συμβάν (flashbacks).

Κατά την φυσική εξέταση θα αξιολογηθεί το εύρος κίνησης διαφόρων δομών, τα επίπεδα δύναμης, πόνου και λειτουργικότητας καθώς και πιο εξειδικευμένα τεστ αναλόγως την περίπτωση όπως τα νευροδυναμικά τεστ, τεστ ακεραιότητας των σπονδυλικών αρτηριών, τεστ όπου υπάρχει υποψία κεντρικής ευαισθητοποίησης, νευρολογικά τεστ κ.α.

Η ορθή αξιολόγηση θα επιτρέψει τον θεραπευτή να διαφοροδιαγνώσει λοιπές παθήσεις ή κακώσεις του νευρομυοσκελετικού συστήματος που μπορεί να εμφανιστούν μετά από ένα τροχαίο όπως π.χ. ένα ‘σύνδρομο παγωμένου ώμου’ ή έναν διπλό τραυματισμό ενός περιφερικού νεύρου (‘double crush syndrome’) που μπορεί να κατηγοριοποιηθεί εσφαλμένα ως 3ου βαθμού κάκωση λόγω των νευρολογικών ελλειμμάτων καθώς και περιπτώσεις ινομυαλγίας, οι οποίες σαφώς είναι πολύ σπάνιες.

Πέρα της αξιολόγησης, ο φυσικοθεραπευτής θα δομήσει ένα σταδιακό πρωτόκολλο αποκατάστασης σεβόμενος τις ιδιαιτερότητες του εκάστοτε ασθενή. Καταλυτικό ρόλο διαδραματίζει η εξειδικευμένη άσκηση αναλόγως τα ελλείμματα του εκάστοτε ασθενή. Φαίνεται πως γενικά μοντέλα αποκατάστασης (π.χ. απλές/γενικές κινήσεις του αυχένα) δεν οδηγούν σε εξίσου καλά αποτελέσματα, υποδεικνύοντας την αναγκαιότητα λειτουργικών και εξατομικευμένων πρωτοκόλλων άσκησης [6]. Επίσης, πρόσφατη έρευνα κατέδειξε την αναγκαιότητα συνεδριών αναγνώρισης και διαχείρισης του στρες παράλληλα με τα εξατομικευμένα πρωτόκολλα ασκήσεων με σκοπό την βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων. Πλην των ασκήσεων, η φυσικοθεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει εξέταση για τυχόν προβλήματα ιδιοδεκτικότητας στον αυχένα, δυσλειτουργίες στην θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης καθώς και στην ωμική ζώνη καθώς οι περιοχές αυτές συχνά εμφανίζουν προβλήματα μετά από ένα τροχαίο εντείνοντας τα υπάρχοντα συμπτώματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πέρα από ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα ασκήσεων, η φυσικοθεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει ειδικές τεχνικές κινητοποίησης καθώς και εργονομικές συμβουλές αναλόγως τη δουλειά και καθημερινότητα του ασθενή ή άλλες τεχνικές μείωσης πόνου κυρίως σε μια οξεία φάση (βελονισμό, TENS, μάλαξη).

Τέλος, αξίζει με βάση τα παραπάνω να σημειωθεί ότι ένα επιτυχημένο πρόγραμμα αποκατάστασης χτίζεται πάνω σε μια υγιή συνεργασία-επικοινωνία μεταξύ ασθενή και φυσικοθεραπευτή όπου και οι 2 πλευρές συμμετέχουν ενεργητικά. Η σωστή αποκατάσταση είναι μια ενεργητική πράξη μεταξύ των δυο πλευρών και όχι μια μονόπλευρη παθητική θεραπεία. Ο ασθενής οφείλει να επικοινωνεί τα όσα βιώνει καθώς και ό,τι τον προβληματίζει σχετικά με τον τραυματισμό του και τα εμπόδια που αντιμετωπίζει, ενώ ο φυσικοθεραπευτής οφείλει να ακούει τα προβλήματα, να τα συζητά και να ψάχνει λύσεις σε συνεργασία με το ασθενή.

Αναφορές:

1. Fernandez-Perez, A.M. et al. 2012. Muscle trigger points, pressure pain threshold, and cervical range of motion in patients with high level of disability related to acute whiplash injury. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 42(7), pp. 634–641. doi: 10.2519/jospt.2012.4117.

2. Heneghan, N.R. et al. 2016. Thoracic dysfunction in whiplash-associated disorders: a systematic review and meta-analysis protocol. Systematic reviews 5, p. 26. doi: 10.1186/s13643-016-0201-0.

3. Heneghan, N.R. et al. 2018. Thoracic dysfunction in whiplash associated disorders: A systematic review. PloS one 13(3), p. e0194235. doi: 10.1371/journal.pone.0194235.

4. Kamper, S.J. et al. 2008. Course and prognostic factors of whiplash: a systematic review and meta-analysis. Pain 138(3), pp. 617–629. doi: 10.1016/j.pain.2008.02.019.

5. Kelly, J.M. et al. 2018. Physiotherapist-delivered Stress Inoculation Training for acute whiplash-associated disorders: A qualitative study of perceptions and experiences. Musculoskeletal Science and Practice, 38, pp.30-36.

6. Ludvigsson, M.L. et al. 2015. The effect of neck-specific exercise with, or without a behavioral approach, on pain, disability, and self-efficacy in chronic whiplash-associated disorders: a randomized clinical trial. The Clinical journal of pain 31(4), pp. 294–303. doi: 10.1097/AJP.0000000000000123.

7. Overmeer, T. et al. 2016. The effect of neck-specific exercise with or without a behavioral approach on psychological factors in chronic whiplash-associated disorders: A randomized controlled trial with a 2-year follow-up. Medicine 95(34), p. e4430. doi: 10.1097/MD.0000000000004430.

8. Pastakia, K. and Kumar, S. 2011. Acute whiplash associated disorders (WAD). Open Access Emergency Medicine . doi: 10.2147/OAEM.S17853.

9. Petersen, M.K. et al. 2008. Self-reported functional outcome after primary total hip replacement treated with two different periopera-tive regimes: a follow-up study involving 61 patients. Acta orthopaedica 79(2), pp. 160–167. doi: 10.1080/17453670710014932.

10. Ritchie, C. et al. 2017. Living with ongoing whiplash associated disorders: a qualitative study of individual perceptions and experiences. BMC musculoskeletal disorders 18(1), p. 531. doi: 10.1186/s12891-017-1882-9.

11. Saragiotto, B.T. and Michaleff, Z.A. 2016. The Canadian C-Spine Rule. Journal of physiotherapy 62(3), p. 170. doi: 10.1016/j.jphys.2016.04.001.

12. Sterling, M. 2011. Does knowledge of predictors of recovery and nonrecovery assist outcomes after whiplash injury? Spine 36(25 Suppl), pp. S257-62. doi: 10.1097/BRS.0b013e31823881bc.

13. Treleaven, J. et al. 2018. Altered trunk head co-ordination in those with persistent neck pain. Musculoskeletal science & practice 39, pp. 45–50. doi: 10.1016/j.msksp.2018.11.010.