Τι είναι οι κακώσεις “τύπου SLAP” στον ώμο ; Oρισμός, διάγνωση και θεραπεία

Your Physio Network - Γράφει ο Γιάννης Βερέμης OMT-MSc, MCSP, MMACP.

Ο επιχείλιος χόνδρος (εικόνα 1) είναι μια ινοχόνδρινη δομή της άρθρωσης του ώμου η οποία συμβάλλει στην σταθερότητα της άρθρωσης. Η κάκωση του άνω τμήματος του επιχειλίου χόνδρου στον ώμο είναι ένας συνήθης τραυματισμός κυρίως στους αθλητές που ασχολούνται με “overhead αθλήματα”, δηλαδή αθλήματα τα οποία αναγκάζουν τον αθλητή να χρησιμοποιεί το άνω άκρο πάνω από το επίπεδο των ώμων (πχ βόλλευ).

Εικόνα 1. Ανατομία της άρθρωσης του ώμου (γληνοβραχιόνια άρθρωση)

Περιγράφηκε αρχικά από τους Andrews και συνεργάτες οι οποίοι επισήμαναν την ύπαρξη της κάκωσης αυτής σε έναν μεγάλο ποσοστό “overhead-αθλητών” εντοπισμένο κοντά στην έκφυση (το σημείο που “ξεκινά”) του τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου βραχιονίου μυός (ΜΚ2Κ) στην περιοχή της άνω και πρόσθιας επιφάνειας του επιχειλίου χόνδρου (εικόνα 2). Στην συνέχεια, αυτή η κάκωση πήρε την διεθνή ονομασία: SLAP (Superior Labrum, Anterior to Posterior).

Εικόνα 2. “Κάκωση SLAP”

Το ιστορικό του ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει το συνολικό προφίλ του ασθενή, την καταγραφή του μηχανισμού κάκωσης και της γενικής κλινικής εικόνας καθώς διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανίχνευση των κακώσεων τύπου SLAP καθώς και στην διαφοροδιάγνωση άλλων παθήσεων/κακώσεων οι οποίες μπορούν να παράγουν πόνο στην περιοχή αυτή (πχ: ακρωμιοκλειδική άρθρωση, τενοντοπάθεια υπερακανθίου και μακράς κεφαλής δικεφάλου μυός, κ.α.)

Ο μηχανισμός κάκωσης συνήθως μπορεί να περιλαμβάνει τα παρακάτω:

• Επαναλαμβανόμενες ρίψεις

• Υπερέκταση (τέντωμα προς τα πίσω) του άνω άκρου

• Πτώση με τεντωμένο άνω άκρο

• Άρση μεγάλου βάρους

• Άμεση πλήξη στην άρθρωση

Συνήθως η κλινική εικόνα του ασθενούς εμφανίζει τα παρακάτω:

• Δυσκολία σε θέσεις οι οποίες συμπιέζουν την άρθρωση (πχ: σύστοιχη πλάγια κατάκλιση)

• Βαθύς πόνος στην άρθρωση του ώμου, ιδίως στην πρόσθια επιφάνεια

• Μείωση της δύναμης, αντοχής και ταχυδυναμικής σε κινήσεις πάνω από το επίπεδο των ώμων

• Περίπου 50% των ατόμων παρουσιάζει χαρακτηριστικό ήχο τύπου “click” η “pop” κατά τις κινήσεις του μέλους

• Αίσθηση “μαγγώματος" ή/και “κλειδώματος” εντός της άρθρωσης

• Πόνο σε δραστηριότητες οι οποίες φορτίζουν τον δικέφαλο βραχιόνιο μυ ιδίως σε θέσεις απαγωγής και έξω στροφής του ώμου

Βασική κατηγοριοποίηση (εικόνα 3)

Οι 4 βασικοί διαχωρισμοί της κάκωσης SLAP είναι οι εξής:

• Τύπου 1:

Μικροκάκωση του επειχιλίου χόνδρου χωρίς απόσπαση της έκφυσης της ΜΚ2Κ

• Τύπου 2 (συχνότερο):

Απόσπαση του άνω τμήματος του επιχειλίου χόνδρου και της ΜΚ2Κ

• Τύπου 3:

Κάκωση δίκην λαβής κάδου του επιχειλίου χόνδρου με άθικτη έκφυση του τένοντα ΜΚ2Κ

• Τύπου 4 (σπανιότερο):

Κάκωση δίκην λαβής κάδου του επιχειλίου χόνδρου με κάκωση στην έκφυση του τένοντα ΜΚ2Κ

Εικόνα 3: Οι 4 βασικοί διαχωρισμοί της κάκωσης SLAP

Ακτινοδιαγνωστικές μέθοδοι

Όσον αφόρα τη συμβολή των ακτινοδιαγνωστικών μέσων θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η χρήση της μαγνητικής αρθρογραφίας (MR arthrogram) είναι πιο αξιόπιστη σε σχέση με την χρήση μιας μαγνητικής τομογραφίας (MRI) στην ανίχνευση κακώσεων τύπου SLAP. Η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να ανιχνεύσει λανθασμένα κακώσεις τύπου SLAP οι οποίες στην πραγματικότητα ενδεχομένως να μην υπάρχουν όπως έδειξε μια έρευνα συγκρίνοντας την αξιοπιστία της μεθόδου αυτής σε σχέση με μια άλλη διαγνωστική μέθοδος όπως είναι η αρθροσκόπηση, η οποία θεωρείται το πιο αξιόπιστο μέσο στην διάγνωση αυτής.

Σημαντικό !

Θα πρέπει πάντα να κρατήσουμε το εξής: η λήψη ενός αναλυτικού ιστορικού καθώς και η κλινική εξέταση του ασθενούς διαδραματίζουν πάρα πολύ σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση της πάθησης καθώς τα ευρήματα μιας μαγνητικής από μόνα τους δεν είναι σε θέση να καθορίσουν μια ορθή διάγνωση. Αυτό συμβαίνει διότι πολλά άτομα, ιδίως άνω των 40 ετών, παρουσιάζουν δομικές αλλοιώσεις στον επιχείλιο χόνδρο (τύπου SLAP), χωρίς απαραίτητα να έχουν εμφανίσει ποτέ μείωση της λειτουργικότητας τους ή/και πόνο.

Πότε κρίνεται απαραίτητη η χειρουργική αντιμετώπιση ;

Η επιλογή της χειρουργικής αντιμετώπισης φαίνεται να είναι μια καλή λύση εάν αποτύχει η συντηρητική θεραπεία/φυσικοθεραπεία και ειδικά όταν πρόκειται για αθλητή ο οποίος χρήζει πλήρους και άμεσης λειτουργίας του συμπλέγματος του ώμου. Αρκετές έρευνες υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα του χειρουργείου αλλά θα πρέπει να κρατήσουμε μια επιφύλαξη διότι οι περισσότερες έρευνες έχουν να κάνουν με “κακώσεις SLAP τύπου 2” και αναφέρονται στα βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα. Παρόλο αυτό, μέχρι και το 90% των ασθενών εμφανίζουν καλά μέχρι και άριστα αποτελέσματα. Βέβαια θα πρέπει να επισημανθεί ότι η επιστροφή στο αθλητικό επίπεδο δεν είναι πάντα εφικτή ιδίως όταν πρόκειται για αθλητές-ρίπτες οι οποίοι έχουν υποστεί κάκωση SLAP σχετιζόμενη με υπέρχρηση (συσωρευτικές μικροκακώσεις). Επίσης σημαντικό να τονίσουμε ότι περίπου το 50 με 65% των “overhead αθλητών” επιστρέφει στο προ-τραυματισμού αθλητικό επίπεδο.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Η συντηρητική αντιμετώπιση της κάκωσης SLAP (ειδικά τύπου 3 και 4) μπορεί να είναι ανεπιτυχής σε πολλές περιπτώσεις ιδίως όταν υπάρχει στοιχείο αστάθειας στην άρθρωση του ώμου με συνύπαρξη κάκωσης των τενόντων του στροφικού πετάλου. Αντιθέτως οι κακώσεις τύπου SLAP 1 και 2 μπορεί πολλές φορές να αντιμετωπιστούν συντηρητικά μέσω κατάλληλου και εξατομικευμένου προγράμματος ασκήσεων αύξησης εύρους κίνησης, θεραπευτικών ασκήσεων ενδυνάμωσης, αντοχής, νευρομυϊκού ελέγχου καθώς και ασκήσεων οι οποίες μιμούνται την αθλητική δραστηριότητα του ασθενούς σε συνδυασμό με την προοδευτική επιστροφή του αθλητή στα προ-τραυματισμού επίπεδα. Στο τελευταίο κομμάτι της αποκατάστασης η κατάλληλη συνεργασία φυσικοθεραπευτή και γυμναστή, ο όποιος διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην επιστροφή στο άθλημα του ασθενούς μπορεί να μειώσει κατά πολύ τον χρόνο της επιστροφής του στην αθλητική του δραστηριότητα.

Μια πρόσφατη έρευνα η οποία συγκέντρωσε έναν πληθυσμό 63 ατόμων ηλικίας κάτω των 50 ετών με διάγνωση μεμονωμένης κάκωσης τύπου SLAP, επισημαίνει ότι η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα ως προς την αύξηση της λειτουργικότητας και μείωσης του πόνου των ασθενών οι οποίοι μάλιστα ήταν ικανοί να αποφύγουν την χειρουργική επέμβαση. Βέβαια, χρειάζεται προσοχή κατά την γενίκευση των αποτελεσμάτων λόγω ορισμένων μεθοδολογικών μειονεκτημάτων της έρευνας.

Εν κατακλείδι

- Η κάκωση τύπου SLAP είναι συχνή σε “overhead-αθλητές”, ιδίως ρίπτες, και μπορεί να μειώσει την λειτουργικότητα και να συμβάλλει στην παραγωγή πόνου.

- Η μαγνητική τομογραφία δεν είναι πάντα αξιόπιστη.

- Υπάρχουν πολλά άτομα, ιδίως >40 ετών οι οποίοι εμφανίζουν κάκωση SLAP χωρίς όμως κανένα σύμπτωμα.

- Η χειρουργική επέμβαση είναι μια λύση εάν αποτύχει η συντηρητική αποκατάσταση ιδίως όταν υπάρχει στοιχείο αστάθειας στην άρθρωση και κάκωση στους τένοντες του στροφικού πετάλου.

- Τα συμπεράσματα σχετικά με την βέλτιστη αντιμετώπιση των κακώσεων SLAP είναι υπό αμφισβήτηση λόγω της μεγάλης ετερογένειας ανάμεσα στις διάφορες έρευνες και στην χαμηλή τους ποιότητα.

Αναφορές:

1. Boileau P., Parratte S., Chuinard C., Roussanne Y., Shia D., Bicknell R. (2009) Arthroscopic treatment of isolated type II SLAP lesions: biceps tenodesis as an alternative to reinsertion. American Journal of Sports Medicine, (37)929-936.

2. Cohen D., Coleman S., Drakos M., Allen A., O’Brien S., Altchek D., et al. (2006) Outcomes of isolated type II SLAP lesions treated with arthroscopic fixation using a bioabsorbable tack.

Arthroscopy (22):136-42.

3. Dodson C., Altchek D. 2009 SLAP lesions: an update on recognition and treatment. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 39(2):71-80.

4. Ek E., Shi L., Tompson J., Freehill M., Warner J. (2014) Surgical treatment of isolated type II superior labrum anterior-posterior (SLAP) lesions: repair versus biceps tenodesis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. (7):1059-65.

5. Gorantla K., Gill C., Wright R. (2010) The outcome of type II SLAP repair: a systematic review.

Arthroscopy (4):537-45.

6. Koziak A., Chuang M., Jancosko J., Burnett K., Nottage W. (2014) Magnetic resonance arthrography assessment of the superior labrum using the BLC system: age-related changes mimicking SLAP-2 lesions. Skeletal Radiology 43(8):1065-70.

7. Phillips J., Cook C., Beaty S., Kissenberth M., Siffri P., Hawkins R. (2013) Validity of noncontrast magnetic resonance imaging in diagnosing superior labrum anterior-posterior tears. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 22(1):3-8.

8. Sayde W., Cohen S., Ciccotti M., Dodson. (2012) Return to play after type II superior labral anterior-posterior lesion repairs in athletes: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research (470):1595-600.

9. Schwartzberg R., Reuss B., Burkhart B., Butterfield M., Wu J., McLean K., (2016). High Prevalence of Superior Labral Tears Diagnosed by MRI in Middle-Aged Patients With Asymptomatic Shoulders.

Orthopaedic Journal of Sports Medicine 4(1).