Your Physio Network - Γράφει ο Γιάννης Αθανασιάδης PT-BSc, MSc, MCSP
Εισαγωγή
H ινομυαλγία (fibromyalgia) αποτελεί μια χρόνια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από 1) χρόνιο γενικευμένο πόνο, 2) προβλήματα ύπνου, 3) συνεχή φυσική κόπωση και 4) γνωστικά ελλείμματα. Σε αντίθεση με μια νόσο όπου τα ευρήματα είναι μετρήσιμα και αντιληπτά (π.χ. διαβήτης), μια ασθένεια όπως η ινομυαλγία έχει έναν πολύ ιδιαίτερο χαρακτήρα. H διάγνωση της ινομυαλγίας δεν είναι εύκολη υπόθεση καθώς τα συμπτώματα δεν είναι φανερά όπως σε ένα ‘πρησμένο’ γόνατο ενός αθλητή που υπέστη μια οξεία κάκωση. Αντίθετα, ο ασθενής μπορεί να φαίνεται τελείως ‘φυσιολογικός’ χωρίς ίχνη τραυματισμού που να γίνονται αντιληπτά με το μάτι ή κάποια απεικονιστική μέθοδο (π.χ. ακτινογραφία/μαγνητική). Αυτό αποτελεί και ένα από τα μεγάλα ‘αγκάθια’ της ασθένειας καθώς οι ασθενείς πολλές φορές αισθάνονται απομονωμένοι από το σύστημα υγείας γιατί δεν γίνονται πιστευτοί για τον πόνο που νοιώθουν. Από την άλλη υπάρχει ο κίνδυνος να μπει η ‘ταμπέλα’ της ινομυαλγίας σε ανθρώπους που δεν τηρούν τις προϋποθέσεις, δυσχεραίνοντας ακόμα περισσότερο τόσο την πραγματική καταμέτρηση ανθρώπων που πάσχουν από την ασθένεια ενώ παράλληλα υπάρχει ο κίνδυνος να χαρακτηριστεί εσφαλμένα ως μια ‘ψυχική’ διαταραχή.
Διάγνωση
Η μέχρι τώρα διάγνωση βασίζεται στις ανανεωμένες κατευθυντήριες οδηγίες του 2016 που καταλήγουν πως τα σχετικότερα χαρακτηριστικά για την έγκυρη αναγνώριση της ινομυαλγίας είναι:
Ο γενικευμένος πόνος (τουλάχιστον σε 4-5 διαφορετικές περιοχές). Το σαγόνι, το στήθος και η κοιλιακή χώρα εξαιρούνται των περιοχών αυτών.
Η εύρεση επώδυνων σημείων στο σώμα (στις προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες ήταν 11 σημεία από τα 18 στο σύνολο - με βάση τις τελευταίες οδηγίες τα επώδυνα σημεία μπορούν να είναι επτά ή και λιγότερα αναλόγως το σκορ στις λοιπές μετρήσεις) (εικόνα 1). Η ένταση της πίεσης στα επώδυνα σημεία πρέπει να είναι περίπου 4kg. Θετική είναι η πίεση όταν αναπαράγει πόνο, όχι απλώς ενόχληση.
Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων με τη χρήση συγκεκριμένου ερωτηματολογίου (Symptom Severity Scale) το οποίο εξετάζει τόσο την κόπωση όσο και τα γνωστικά συμπτώματα του ασθενή.
Η αδυναμία να αιτιολογηθούν με κάποιον άλλο τρόπο τα συμπτώματα που παρουσιάζει ο ασθενής. Η διάγνωση της ινομυαλγίας είναι ανεξάρτητη λοιπών ασθενειών και παθήσεων από τις οποίες μπορεί να πάσχει ο ασθενής.
Εικόνα 1: Τα 18 επώδυνα σημεία πίεσης σε ασθενείς με ινομυαλγία
Πέρα της παραπάνω μεθόδου που αποτελεί σε αυτή τη χρονική στιγμή την πιο έγκυρη μέθοδο για διάγνωση της ομάδας αυτής, νέες υποσχόμενες μελέτες προσπαθούν να καταλάβουν καλύτερα την ασθένεια χρησιμοποιώντας δείκτες του αίματος. Πρόσφατη μελέτη κατάφερε μάλιστα να ξεχωρίσει κάποια από τα χημικά στοιχεία του αίματος που ξεχωρίζουν την ινομυαλγία από άλλες χρόνιες ασθένειες όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα (Hackshaw et al. 2019) όμως περισσότερος χρόνος χρειάζεται ώστε να βρεθεί το εργαλείο που θα αξιοποιεί διάφορους δείκτες και θα καταλήγει εύστοχα στην ύπαρξη ή μη του συνδρόμου.
Κατά την εξέταση ασθενών με ινομυαλγία ο ιατρός πρέπει να είναι προσεκτικός να διαφοροδιαγνώσει την ινομυαλγία από λοιπές χρόνιες παθήσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο υποθυρεοειδισμός, το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης κ.α. ζητώντας την πραγματοποίηση αντίστοιχων εξετάσεων που να αποκλείουν λοιπές παθήσεις. Ο ρευματολόγος ιατρός είναι ο ειδικός στην ορθή και έγκυρη διαφοροδιάγνωση της ασθένειας καθώς και αυτός που κατευθύνει την υπόλοιπη ομάδα για την σωστή αντιμετώπιση του εκάστοτε περιστατικού.
Παθογένεια και Κλινικά Χαρακτηριστικά
Η παθογένεια της ινομυαλγίας δεν είναι πλήρως κατανοητή. Οι γονιδιακοί παράγοντες φαίνεται να διαδραματίζουν ρόλο ως προς ορισμένα χαρακτηριστικά που μπορεί να μεταβιβαστούν από γενιά σε γενιά. Πολλές φορές υπάρχει ένας φυσικός/ψυχολογικός παράγοντας που θα πυροδοτήσει το φαινόμενο. Τέτοιοι παράγοντες θα μπορούσαν να είναι ένα τροχαίο ατύχημα που θα προκαλέσει ένα μεγάλο ψυχολογικό και σωματικό σοκ στον ασθενή, ένας οξύς τραυματισμός που μπορεί να συμπέσει την ίδια περίοδο με την απώλεια ενός συγγενούς, μια εφηβική ηλικία ψυχολογικής καταπίεσης (ιδιαίτερα για τον γυναικείο πληθυσμό σε ορισμένες κουλτούρες) που θα αφήσει κάποια κατάλοιπα που θα περιμένουν την κατάλληλη στιγμή (π.χ. ασθένεια ή μόλυνση) για να εκδηλωθούν και να πυροδοτήσουν την εμφάνιση της ινομυαλγίας. Όμως, υπάρχουν και πολλές περιπτώσεις όπου οι ασθενείς δεν μπορούν να ανακαλέσουν στην μνήμη τους ένα τραυματικό συμβάν.
Ως προς τα χαρακτηριστικά των ατόμων με ινομυαλγία φαίνεται γενικά πως οι γυναίκες είναι επτά φορές πιο επιρρεπείς συγκριτικά με τους άνδρες στο να εμφανίσουν το σύνδρομο. Αν και δεν είναι ακόμα γνωστό γιατί εμφανίζεται στις γυναίκες συχνότερα, όμως, γνωρίζουμε πλέον ότι τα δυο φύλα έχουνε διαφορετικές αποκρίσεις στον πόνο. Επίσης, τόσο στο κεντρικό όσο και στο περιφερικό νευρικό σύστημα, εμφανίζονται αλλαγές που συνδέονται με την εμφάνιση ορισμένων νευροδιαβιβαστών που τείνουν να αυξήσουν την ένταση του πόνου. Έτσι ένα μη επώδυνο, απτικό ερέθισμα που σε ένα φυσιολογικό εγκέφαλο θα μετέφερε το μήνυμα της αφής, σε ασθενείς με ινομυαλγία μπορεί να ενεργοποιήσει περιοχές του εγκεφάλου που συσχετίζονται με τον πόνο. Παράλληλα το συμπαθητικό σύστημα που είναι γνωστό και ως σύστημα πάλης/φυγής/παγώματος που φυσιολογικά ενεργοποιείται σε καταστάσεις έντονου στρες, φαίνεται να είναι υπερδραστήριο στον παραπάνω πληθυσμό σε καταστάσεις ηρεμίας, γεγονός που εξηγεί την χρόνια κόπωση, τα μουδιασμένα άκρα, τα προβλήματα ύπνου καθώς και την εμφάνιση του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου.
Ο ρόλος των επαγγελματιών υγείας και συγκεκριμένα των φυσικοθεραπευτών
Δυστυχώς, συγκεκριμένη θεραπεία για την ινομυαλγία δεν υπάρχει ακόμα. Η θεραπεία είναι συντηρητική και οφείλει να απαρτίζεται από μια συντονισμένη και άρτια εκπαιδευμένη ομάδα. Ο ρευματολόγος ιατρός είναι ο συντονιστής της ομάδας αυτής η οποία περιλαμβάνει φυσικοθεραπευτές, ψυχολόγους, διαιτολόγους καθώς και άλλα μέλη που μπορεί να βοηθήσουν τον εκάστοτε ασθενή. Τα φαρμακευτικά σκευάσματα αποτελούν ένα πολύ σημαντικό μέσο για την μείωση και τον έλεγχο των συμπτωμάτων τα οποία χορηγούνται από τον ιατρό. Παράλληλα, ο ψυχολόγος στόχο έχει να βοηθήσει τον ασθενή διαχειριστεί τυχόν συνοδά προβλήματα που εμφανίζονται όπως η κατάθλιψη, το άγχος, το στρες και τα προβλήματα ύπνου. Ο κλινικός διαιτολόγος στοχεύει στην βελτιστοποίηση της ποιότητας της δίαιτας του ασθενή καθώς χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις φαίνεται να συνδέονται με την διατροφή εντείνοντας το πρόβλημα σε ασθενείς με ινομυαλγία.
Ο ρόλος του φυσικοθεραπευτή είναι εξίσου σημαντικός τόσο από φυσικής όσο και ψυχολογικής/γνωστικής πλευράς. Άτομα με ινομυαλγία έχουν πολλές φορές την εντύπωση ότι ο πόνος τους σημαίνει περαιτέρω ζημιά και τείνουν να απέχουν από δραστηριότητες. Ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να χρησιμοποιήσει τεχνικές όπως αυτές της εκπαίδευσης και κατανόησης του πόνου βοηθώντας τον ασθενή να συνειδητοποιήσει ότι πόνος και ζημιά δεν είναι πάντα συνώνυμα. Επίσης, τα τελευταία δεδομένα δείχνουν πως η άσκηση για άτομα με ινομυαλγία όχι μόνο δεν είναι επιβλαβής αλλά αντίθετα, ακόμα και η έντονης μορφής άσκηση φαίνεται να βελτιώνει την ποιότητα ζωής πολλών ασθενών. Υψηλής έντασης προγράμματα θα πρέπει πάντα να συζητούνται με τον επιβλέποντα φυσικοθεραπευτή και να προσαρμόζονται στις αντοχές και ανάγκες του εκάστοτε ασθενή. Άλλες πιο ήπιες μορφές γυμναστικής όπως το tai-chi, η yoga ή το περπάτημα φαίνεται να είναι εξίσου ωφέλιμες για αυτή την ομάδα ασθενών.
Ως προς τις παθητικές φυσικοθεραπευτικές παρεμβάσεις τα αποτελέσματα αυτών δεν είναι απόλυτα. Υπάρχουν ασθενείς με ινομυαλγία που βρίσκουν ευχάριστες τις τεχνικές όπου εφαρμόζεται συνεχής πίεση με τα χέρια του θεραπευτή (π.χ. μασάζ), άλλοι που βρίσκουν έστω και προσωρινή ανακούφιση με τεχνικές κινητοποίησης υψηλής ταχύτητας μικρού εύρους (manipulation) στην σπονδυλική στήλη καθώς και άλλοι που δηλώνουν ανακούφιση από τον βελονισμό. Ο επιβλέπων φυσικοθεραπευτής οφείλει να έχει γνώση των ενδείξεων και ,να έχει βαθειά γνώση διαχείρισης ασθενών με χρόνιο πόνο και να στοχεύει σε εποικοδομητικές συζητήσεις με τον εκάστοτε ασθενή γύρω από την οποιαδήποτε παρέμβαση προτείνεται.
Επίλογος
Εν κατακλείδι η ινομυαλγία είναι μια αρκετά περίπλοκη ασθένεια που χρίζει ολιστικής και εξειδικευμένης αντιμετώπισης για την βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων. Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας αποτελεί βασικό πυλώνα στη σωστή διαχείριση των ασθενών αυτών καθώς μέχρι σήμερα δεν υπάρχει μια ‘μαγική λύση’ στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Σε περίπτωση που τα συμπτώματα εξαφανιστούν ως δια μαγείας, τότε πρέπει να αναρωτηθούμε αν η διάγνωση ήταν ορθή εξαρχής.
Αναφορές
Hackshaw, K. V et al. 2019. Metabolic fingerprinting for diagnosis of fibromyalgia and other rheumatologic disorders. The Journal of biological chemistry 294(7), pp. 2555–2568. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30523152.
Kwiatek, R. 2017. Treatment of fibromyalgia. Australian prescriber 40(5), pp. 179–183. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29109601.
Mannerkorpi, K. and Iversen, M.D. 2003. Physical exercise in fibromyalgia and related syndromes. Best practice & research. Clinical rheumatology 17(4), pp. 629–47. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12849716.
McLean, S.A. et al. 2005. Fibromyalgia After Motor Vehicle Collision: Evidence and Implications. Traffic Injury Prevention 6(2), pp. 97–104. Available at: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/15389580580590931545.
Rossi, A. et al. 2015. Fibromyalgia and nutrition: what news? Clinical and experimental rheumatology 33(1 Suppl 88), pp. S117-25. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25786053.
Wolfe, F. et al. 1990. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis and rheumatism 33(2), pp. 160–72. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2306288.
Wolfe, F. et al. 2010. The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Available at: https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/2010_Preliminary_Diagnostic_Criteria.pdf.
WOLFE, F. et al. 2011. Fibromyalgia Criteria and Severity Scales for Clinical and Epidemiological Studies: A Modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. The Journal of Rheumatology 38(6), pp. 1113–1122. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21285161.