Your Physio Network - Γράφει ο Κωνσταντίνος Κουλίδης OMT-MSc, MCSP, MMACP
Σε προηγούμενο άρθρο μας (δες εδώ) μιλήσαμε για τα συμπτώματα της τενοντοπάθειας, είπαμε λίγα λόγια για την παθοφυσιολογία του τένοντα και αναλύσαμε τους κυριότερους λόγους (ενδογενείς και εξωγενείς) εμφάνισης του προβλήματος. Σε αυτό το άρθρο θα μιλήσουμε για τους τρόπους αντιμετώπισης της τενοντοπάθειας, βασισμένοι πάντα στα τελευταία ερευνητικά δεδομένα. Όπως τονίσαμε και στο πρώτο μας άρθρο, οι τενοντοπάθειες είναι ένα περίπλοκο πρόβλημα, το οποίο αναγκάζει πολλούς ασθενείς να μειώσουν ή και να σταματήσουν εντελώς τη δραστηριότητα που αγαπούν.
Βήμα 1ο
Η τενοντοπάθεια, και ιδιαίτερα η χρόνια τενοντοπάθεια, μπορεί να έχει σημαντικό αντίκτυπο στη ζωή του ασθενή. Οι τενοντοπάθειες έχουν συσχετιστεί με αποφυγή δραστηριοτήτων λόγω φόβου, καταστροφολογίας και συμπεριφορές πόνου (1). Η εκπαίδευση του ασθενή λοιπόν, πρέπει να έχει πρωταγωνιστικό ρόλο στη θεραπεία μας. Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί για τις αιτίες εμφάνισης της τενοντοπάθειας, αλλά και για τους παράγοντες που μπορούν να συμβάλλουν στην εμφάνισή της (π.χ. παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης κτλ.). Επιπλέον, ο φυσικοθεραπευτής έχει καθήκον να μειώσει τον φόβο του ασθενή, μιλώντας του για την αδυναμία των απεικονιστικών εξετάσεων να συσχετίσουν την παθολογία του τένοντα με τον πόνο που βιώνει ο ασθενής. Τέλος, ο θεραπευτής θα πρέπει να είναι ειλικρινής όσον αφορά την πρόγνωση, καθώς γνωρίζουμε πως τα προβλήματα του τένοντα χρειάζονται χρόνο για να βελτιωθούν.
Βήμα 2ο
Τα φορτία που δέχεται το σώμα μας, είτε μιλάμε για χρόνιο φορτίο (π.χ. κατά τις προηγούμενες 4 εβδομάδες) είτε για οξύ φορτίο (π.χ. τρέχουσα εβδομάδα), σχετίζονται άμεσα με την εμφάνιση τενοντοπάθειας. Κατά συνέπεια, το επόμενο βήμα αντιμετώπισης του προβλήματος είναι η διαχείριση των φορτίων (load management). Η διαχείριση αυτή μπορεί να σημαίνει πλήρη αποχή (σπάνια) του ασθενή από τις δραστηριότητες ή το άθλημα που του προκαλεί πόνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ωστόσο, η πλήρης ξεκούραση δεν ενδείκνυται, καθώς όχι μόνο δε λύνει το πρόβλημα, αλλά μειώνει ακόμα περισσότερο την αντοχή του τένοντα στα φορτία. Έχει μεγάλο ενδιαφέρον μια έρευνα στην οποία συμμετείχαν 38 αθλητές με τενοντοπάθεια Αχιλλείου (2). Όλοι οι αθλητές ακολούθησαν ένα πρόγραμμα αποκατάστασης βασισμένο στην ενδυνάμωση, ωστόσο οι μισοί από αυτούς έπρεπε να σταματήσουν πλήρως την αθλητική δραστηριότητα για 6 εβδομάδες. Οι υπόλοιποι συνέχισαν κανονικά την αθλητική δραστηριότητα, με τη μόνη προϋπόθεση ο πόνος να μην υπερβαίνει το 5 σε μία κλίμακα 0 μέχρι 10 κατά τη διάρκεια της άθλησης και να επανέρχεται στα φυσιολογικά για τον ασθενή επίπεδα το επόμενο πρωί. Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια και για τα 2 γκρουπ όσον αφορά στην πορεία των συμπτωμάτων, ενώ το γκρουπ που συνέχισε την άθληση είχε καλύτερη απόδοση σε μια σειρά λειτουργικών τεστ, όπως άλματα, δύναμη, κτλ. Φαίνεται, λοιπόν, πως η διαχείριση των φορτίων με γνώμονα τα επίπεδα του πόνου είναι η καλύτερη στρατηγική στα πρώτα στάδια εμφάνισης των συμπτωμάτων.
Βήμα 3ο
Το επόμενο στάδιο της θεραπείας, και εφόσον τα συμπτώματα μας το επιτρέπουν, είναι η σταδιακή αύξηση την αντοχής του τένοντα στα φορτία (load capacity). Ο μόνος τρόπος να ενισχύσουμε την αντοχή του τένοντα είναι η σταδιακή φόρτιση μέσω ενός εξειδικευμένου προγράμματος ενδυνάμωσης. Τα τελευταία 30 χρόνια έχουν προταθεί διάφορα προγράμματα και διάφοροι τύποι ασκήσεων. Για πολλά χρόνια οι έκκεντρες ασκήσεις θεωρούνταν η μόνη αξιόπιστη θεραπεία για τις τενοντοπάθειες (3). Μεταγενέστερες έρευνες, ωστόσο, οι οποίες σύγκριναν τις έκκεντρες ασκήσεις με ένα πρόγραμμα ασκήσεων που χρησιμοποιεί υψηλές αντιστάσεις, με αργή εκτέλεση της κίνησης (Heavy Slow Resistance Training) βρήκαν πως και οι 2 τύποι ασκήσεων προσφέρουν παρόμοια θετικά αποτελέσματα, ενώ το πρόγραμμα υψηλών αντιστάσεων σχετίζεται με μεγαλύτερη ικανοποίηση και καλύτερη συμμόρφωση από τη μεριά των ασθενών (4).
Ένας τρίτος τύπος άσκησης, ο οποίος είναι αρκετά δημοφιλής τα τελευταία χρόνια, είναι οι ισομετρικές ασκήσεις. Η δημοφιλία των ισομετρικών ξεκίνησε από μια έρευνα του 2015 (5), η οποία έδειξε σημαντική βραχυπρόθεσμη βελτίωση του πόνου σε 6 αθλητές βόλεϊ με τενοντοπάθεια επιγονατιδικού. Τα επόμενα χρόνια αρκετές μελέτες προσπάθησαν να επικυρώσουν τα αποτελέσματα αυτής της έρευνας χρησιμοποιώντας είτε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών (6), είτε διαφορετικό τένοντα (7). Οι μελέτες αυτές έδειξαν πως οι ισομετρικές ασκήσεις δε σχετίζονται πάντα με μείωση του πόνου (επιγονατιδικός τένοντας), ενώ σε κάποιες περιπτώσεις επιδείνωσαν τα συμπτώματα (αχίλλειος τένοντας).
Πιο πρόσφατες μελέτες προτείνουν ένα διαφορετικό τρόπο αποκατάστασης, ο οποίος συνδυάζει όλους τους τύπους ενδυνάμωσης (ισομετρικές, έκκεντρες, ισοτονικές, πλειομετρικές) ανάλογα με το στάδιο και τις συγκεκριμένες ανάγκες του ασθενή (8). Η αποκατάσταση ξεκινάει με τον τύπο της φόρτισης που γίνεται καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή (π.χ. ισομετρικές) και σταδιακά αυξάνει τα φορτία, με στόχο την επιστροφή στο άθλημα ή τη δραστηριότητα που είναι σημαντική για τον ασθενή.
Συνοπτικά
Οι τενοντοπάθειες είναι ένας πολύ συχνός τραυματισμός, ο οποίος μπορεί να έχει σημαντικό αντίκτυπο στη ζωή του ασθενή. Η εκπαίδευση του ασθενή, η διαχείριση των φορτίων και η σταδιακή αύξηση της αντοχής του τένοντα στα φορτία της καθημερινότητας ή των αθλητικών δραστηριοτήτων, αποτελούν τον άξονα της αποκατάστασης των παθήσεων που αφορούν τους τένοντες. Σύμφωνα με την έρευνα οι προσαρμογές του τένοντα εξαρτώνται από το μέγεθος της φόρτισης και όχι από τον τύπο της άσκησης. Ενώ παράλληλα το πρόγραμμα αποκατάστασης πρέπει να χαρακτηρίζεται από την προοδευτικότητα των ασκήσεων και την εξειδίκευση.
Αναφορές:
Turner, J., Malliaras, P., Goulis, J., & Mc Auliffe, S. (2020). “It's disappointing and it's pretty frustrating, because it feels like it's something that will never go away.” A qualitative study exploring individuals’ beliefs and experiences of Achilles tendinopathy. Plos one, 15(5), e0233459.
Silbernagel, K. G., Thomeé, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2007). Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. The American journal of sports medicine, 35(6), 897-906.
Alfredson, H., Pietilä, T., Jonsson, P., & Lorentzon, R. (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. The American journal of sports medicine, 26(3), 360-366.
Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. The American journal of sports medicine, 43(7), 1704-1711.
Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.
Pearson, S. J., Stadler, S., Menz, H., Morrissey, D., Scott, I., Munteanu, S., & Malliaras, P. (2018). Immediate and Short-Term Effects of Short-and Long-Duration Isometric Contractions in Patellar Tendinopathy. Clinical journal of sport medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine.
O’Neill, S., Radia, J., Bird, K., Rathleff, M. S., Bandholm, T., Jorgensen, M., & Thorborg, K. (2019). Acute sensory and motor response to 45-S heavy isometric holds for the plantar flexors in patients with Achilles tendinopathy. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 27(9), 2765-2773.
Mascaró, A., Cos, M. À., Morral, A., Roig, A., Purdam, C., & Cook, J. (2018). Load management in tendinopathy: Clinical progression for Achilles and patellar tendinopathy. Apunts. Medicina de l'Esport, 53(197), 19-27.