«Σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής» του ώμου. Χειρουργείο ή συντηρητική αντιμετώπιση;

Your Physio Network - Γράφει ο Γιάννης Βερέμης OMT-MSc, MCSP, MMACP.

Ως «σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής» ορίζουμε την πάθηση κατά την οποία αναπαράγεται πόνος στην περιοχή του ώμου ειδικά σε κινήσεις ανύψωσης του άκρου και η οποία τις περισσότερες περιπτώσεις οδηγεί σε μείωση της λειτουργικότητας του ασθενούς. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η συγκεκριμένη πάθηση εμφανίζεται σταδιακά λόγω υπέρχρησης του μέλους πάνω από το επίπεδο του ώμου/του αυτιού (πχ κολύμβηση, πετοσφάιριση, εργασία). Αυτό το σύνδρομο φαίνεται να είναι αρκετά σύνηθες καθώς πλήττει το 70% του πληθυσμού δημιουργώντας τεράστια κόστη ανά τον κόσμο και οδηγώντας σε αναρρωτικές άδειες.

Ο προαναφερθέντας όρος βέβαια, σύμφωνα με τα διεθνή ερευνητικά δεδομένα φαίνεται να είναι πλέον ξεπερασμένος. Αρχικά πιστεύαμε ότι οι τένοντες του στροφικού πετάλου, ιδίως του υπερακανθίου μυός, συμπιέζονται κάτω από το ακρώμιο της ωμοπλάτης ειδικά κατά τις κινήσεις ανύψωσης του μέλους (εικόνα 1). Βέβαια από νεότερα δεδομένα προκύπτει ότι η μεγαλύτερη εκφύλιση των τενόντων αυτών υφίστανται στο κάτω μέρος τους, δηλαδή στην αντίθετη επιφάνεια από αυτή του ακρωμίου. Συνεπώς φαίνεται ότι δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ πόνου και μορφολογίας του ακρωμίου (εικόνα 2) το οποίο θα μπορούσε να στηρίξει την αρχική θεωρία.

Εικόνα 1 – Ανατομία της ωμικής ζώνης

Επίσης, πρόσφατη έρευνα έδειξε ότι η χρήση του όρου «σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής» εκλαμβάνεται σαν ένας «επίφοβος» όρος από τους ασθενείς έχοντας αρνητικό αντίκτυπο στην ψυχολογία τους. Φάνηκε λοιπόν να οδηγεί στη μείωση των προσδοκιών των πασχόντων το οποίο είχε άμεσο αρνητικό αποτέλεσμα στην συντηρητική αποκατάσταση του προβλήματος. Η χρήση λοιπόν του όρου «συνδρόμο υπακρωμιακού πόνου» φαίνεται να είναι πιο κατάλληλος (αν και ατελής & ενδέχεται να τροποποιηθεί στο μέλλον) διότι μπορεί να περιγράψει την κατάσταση καλύτερα χωρίς να υποστηρίζει μια ίσως αμφίβολη αιτιοπαθογέννηση του προβλήματος καθώς και να μειώσει την nocebic (τρομακτική) πληροφορία που μεταφέρεται στον ασθενή.

Εικόνα 2 – Τύποι-Μορφολογίες ακρωμίου

Η αρθροσκοπική ακρωμιοπλαστική αποτελεί μία χειρουργική επέμβαση στον ώμο. Στοχεύει στην «αποσυμπίεση» των τενόντων του στροφικού πετάλου και άλλων ανατομικών δομών (ορογόνοι θύλακες κ.α.) μέσω της αφαίρεσης ενός τμήματος του ακρωμίου. Αποτελεί μία συνηθισμένη και προτιμούμενη (από επαγγελματίες υγείας) χειρουργική επέμβαση σε άτομα που πάσχουν από αυτό το σύνδρομο.

Η επέμβαση αυτή ωστόσο έχει αμφισβητηθεί εδώ και μερικά χρόνια από τις διεθνείς έρευνες. Υποστηρίζεται πλέον ότι η ακρωμιοπλαστική ενδέχεται να επιφέρει ακόμα και το αντίστροφο επιθυμητό αποτέλεσμα μακροπρόθεσμα, οδηγώντας σε μεγαλύτερη επιβάρυνση των προαναφερθέντων τενόντων. Αρκετά πιθανόν μέσω της αφαίρεσης ενός τμήματος του ακρωμίου, να μειώνεται η σταθερότητα των παθητικών δομών της άρθρωσης οδηγώντας στην αυξημένη ζήτηση επιστράτευσης των μυών του στροφικού πετάλου και κατ’επέκταση στην μεγαλύτερη επιβάρυνση τους. Με απλά λόγια πιθανόν να μειώνεται η σταθερότητα της άρθρωσης του ώμου.

Αν και η συγκεκριμένη μέθοδος είναι ευρέως διαδεδομένη για την αντιμετώπιση του υπακρωμιακού πόνου κρίνοντας το και μόνο από ακτινοδιαγνωστικές μεθόδους, ωστόσο αυτή η επιλογή ίσως να μην είναι πάντα και η πιο εύστοχη διότι υπάρχει πληθώρα ατόμων με εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε δομές της ωμικής ζώνης (τενοντες, αρθρώσεις) τα οποία ΔΕΝ έχουν πονέσει ποτέ σε αυτή την περιοχή κατά την διάρκεια της ζωής τους και είναι πλήρως λειτουργικά. Θα πρέπει πάντα λοιπόν, η κλινική εικόνα του ασθενούς να διασταυρώνεται με τις ακτινοδιαγνωστικές απεικονίσεις που χρησιμοποιούνται πριν ληφθεί η οποιαδήποτε απόφαση αντιμετώπισης.

Τι λένε τα νεότερα δεδομένα για την αρθροσκοπική ακρωμιοπλαστική ;

Το 2018 δημοσιεύτηκε μια έρευνα η όποια συνέκρινε σε ένα πληθυσμό 313 «τυφλοποιημένων» ασθενών το αποτέλεσμα:

1) της αρθροσκοπικής ακρωμιοπλαστικής

2) Placebo χειρουργείου (ενός χειρουργείου κατά το όποιο ο χειρουργός δεν επεμβαίνει σε κάποια δομή στον ώμο και άπλα ανοίγει τομές στο δέρμα)

3) μιας ομάδας ελέγχου (wait and see/καμία θεραπευτική παρέμβαση)

Στην έρευνα αυτή πήραν μέρος 51 ορθοπεδικοί χειρουργοί από 32 διαφορετικά νοσοκομεία του Ηνωμένου-Βασίλειου. Στα αποτελέσματα της έρευνας φάνηκε ότι τα δυο groups, κανονικό χειρουργείο εναντίον placebo-χειρουργείο, είχαν το ίδιο θετικό αποτέλεσμα όσον αφορά την ένταση του πόνου και την λειτουργικότητα στους 6 και 12 μήνες μετά. Επίσης πρέπει να επισημανθεί ότι και τα δυο αυτά groups είχαν στατιστική σημαντική διαφορά σε σχέση με το «wait and see» group (αν και όχι κλινικά σημαντική διαφορά).

Αυτό το συμπέρασμα αποδεικνύει ότι το όφελος του χειρουργείου ενδεχομένως να μην προέρχεται άμεσα από κάποια επέμβαση στις δομές (ακρώμιο, ορογόνοι θύλακες κτλ) όπως υποστηριζόταν από το αρχικό μοντέλο της πρόσκρουσης. Η ερώτηση λοιπόν που προκύπτει είναι η εξής: το θετικό αποτέλεσμα αυτό οφείλεται, στην placebo δράση του χειρουργείου, στην μετεγχειρητική ανάπαυση, στην λήψη αναλγητικών φαρμάκων μετεγχειρητικά, ή/και στην μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία ;

Θα πρέπει λοιπόν οι επόμενες έρευνες να στοχεύσουν σε αυτούς τους παράγοντες ώστε να διασαφηνιστεί η αιτία της βελτίωσης των ασθενών αυτών ούτως ώστε να παρέχεται μια πιο σωστή και αξιόπιστη αντιμετώπιση των ασθενών που πάσχουν από το συγκεκριμένο σύνδρομο.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Τέλος, η επιλογή μιας συντηρητικής προσέγγισης σαν θεραπεία πρώτης γραμμής όπως είναι η φυσικοθεραπεία, δομημένη σε ένα εξατομικευμένο ασκησιολόγιο φαίνεται να είναι μια σοφή και πολύ αποτελεσματική επιλογή σύμφωνα με τις διεθνείς μελέτες. Οι θεραπευτικές ασκήσεις ενδυνάμωσης κατά βάση φαίνεται να εγγυώνται την επίτευξη μακροπρόθεσμων θεραπευτικών αποτελεσμάτων. Πληθώρα διαθέσιμων ερευνητικών δεδομένων τεκμηριώνουν επιστημονικά την αποτελεσματικότητα της στην αντιμετώπιση του συγκεκριμένου συνδρόμου. Επιπρόσθετα, μπορεί να μειώσει σημαντικά το βαθμό επικινδυνότητας καθώς και να μειώσει το κόστος σε σχέση με ένα χειρουργείο.

Αναφορές:

1 - Beard DJ, Rees JL, Cook JA, Rombach I, Cooper C, Merritt N, Shirkey BA, Donovan JL, Gwilym S, Savulescu J, Moser J, Gray A, Jepson M, Tracey I, Judge A, Wartolowska K & Carr AJ (2018). Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 391(10118):329-338.

2 - Lewis J. (2016) Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy. 23:57-68.

3 – Cuff A., Littlewood C. (2018) Subacromial impingement syndrome – What does this mean to and for the patient? A qualitative study. Musculoskeletal Science and Practice. (33):24-28.

4 –Connor PM, Banks DM, Tyson AB, Coumas JS & D'Alessandro DF (2003) Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study. The American Journal of Sports Medicine 31(5):724-7.

5 - Gill TK, Shanahan EM, Allison D, Alcorn D & Hill CL. (2014) Prevalence of abnormalities on shoulder MRI in symptomatic and asymptomatic older adults. International Journal of Rheumatic Diseases. 17(8):863-71.

6–Johansson FR, Skillgate E, Adolfsson A, Jenner G, DeBri E, Swärdh L & Cools AM (2015) Asymptomatic Elite Adolescent Tennis Players' Signs of Tendinosis in Their Dominant Shoulder Compared With Their Nondominant Shoulder. Journal of Athletic Training. 50(12):1299-305.

7 - Ketola S, Lehtinen JT & Arnala I.(2017) Arthroscopic decompression not recommended in the treatment of rotator cuff tendinopathy: a final review of a randomised controlled trial at a minimum follow-up of ten years. The Bone & Joint Journal. (6):799-805.

8 - Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, Mattila KT, Tuominen EK, Kauko T & Äärimaa V. (2015). Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up. The Journal of Bone & Joint Surgery. (21):1729-37.

9 - Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, Brophy RH, Carey JL, Holloway BG, Jones GL, Ma CB, Marx RG, McCarty EC, Poddar SK, Smith MV, Spencer EE, Vidal AF, Wolf BR & Wright RW (2013). Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 22(10):1371-9.

10 - Ketola S, Lehtinen J, Rousi T, Nissinen M, Huhtala H, Konttinen YT & Arnala I (2013). No evidence of long-term benefits of arthroscopic acromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-year results of a randomised controlled trial. Bone & Joint Research. 2(7):132-9.