Σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου. Αιτίες και αντιμετώπιση

Your Physio Network - Γράφει ο Κωνσταντίνος Κουλίδης OMT-MSc, MCSP, MMACP.

Με τον όρο Σύνδρομο Επιγονατιδομηριαίου Πόνου (ΣΕΠ) περιγράφεται ο πόνος στο πρόσθιο τμήμα του γόνατος. Το σύνδρομο συναντάται συχνά σε σωματικά δραστήριους ανθρώπους και ειδικά σε γυναίκες νεαρής ηλικίας, και σε ποσοστό 25-40% αποτελεί την αιτία εμφάνισης συμπτωμάτων στο γόνατο.

Το ΣΕΠ χαρακτηρίζεται από πόνο γύρω ή πίσω από την επιγονατίδα ο οποίος μπορεί να γίνει διάχυτος όσο τα συμπτώματα επιμένουν. Ο πόνος επιδεινώνεται με δραστηριότητες οι οποίες αυξάνουν τις συμπιεστικές δυνάμεις που ασκούνται στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση (εικόνα 1) όπως καθίσματα, ανέβασμα/κατέβασμα σκάλας καθώς και σε δραστηριότητες όπως το τρέξιμο. Επίσης, αρκετά συχνό είναι και το φαινόμενου του κριγμού - «τρίξιμο» με συνοδεία πόνου κατά το λύγισμα του γόνατος. Το ΣΕΠ μπορεί να έχει σημαντικό αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα της ζωής του ασθενή, ενώ υπάρχουν έρευνες οι οποίες δείχνουν πως η πάθηση σε πολλές περιπτώσεις αποτελεί προπομπό της οστεοαρθρίτιδας (2). Έχοντας υπόψη την σημασία της βιο-ψυχο-κοινωνικής προσέγγισης στο ΣΕΠ, ο στόχος του άρθρου είναι να αναδείξει τους εμβιομηχανικούς επιβαρυντικούς παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη συμπτωμάτων.

Εικόνα 1. Επιγονατιδομηριαία άρθρωση

Γιατί πονάω?

Παρά τις πολυετείς μελέτες η έρευνα αδυνατεί να δώσει σαφείς απαντήσεις για τα πραγματικά αίτια ανάπτυξης των συμπτωμάτων του συγκεκριμένου συνδρόμου. Τρείς θεωρίες που έχουν προταθεί στη βιβλιογραφία και φαίνεται να είναι κοινά αποδεκτές είναι: 1) η παρέκκλιση της επιγονατίδας, 2) ο φτωχός κινητικός έλεγχος των μυών του ισχίου και 3) η χονδροπάθεια της επιγονατίδας .

• Παρέκκλιση της επιγονατίδας

Στο «φυσιολογικό» γόνατο η επιγονατίδα ολισθαίνει ομαλά στην αύλακα του μηριαίου οστού. Σε ασθενείς με ΣΕΠ έχει παρατηρηθεί πως η επιγονατίδα παρεκκλίνει προς την εξωτερική πλευρά του γόνατος, κάτι που μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη συμπτωμάτων. Κάποιοι από τους λόγους (όπως περιγράφονται στην βιβλιογραφία) για αυτή την παρέκκλιση είναι οι παρακάτω: μυϊκή ανισορροπία του έσω και έξω πλατύ μυών, εμβιομηχανικοί παράγοντες (στατική ή δυναμική θέση του γόνατος, του ισχίου και του άκρου πόδα), ανελαστικότητα μυοτενόντιων στοιχείων, λαγονοκνημιαίας ταινίας και καθεκτικών συνδέσμων.

• Φτωχός κινητικός έλεγχος των μυών του ισχίου

Αδυναμία των μυών του ισχίου μπορεί να οδηγήσει σε προσαγωγή (ο μηρός κινείται προς το αντίθετο πόδι) και έσω στροφή του ισχίου (εικόνα 2). Αυτή η αυξημένη προσαγωγή και έσω στροφή του ισχίου φαίνεται πως αυξάνει τα φορτία που ασκούνται στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση και δυνητικά μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη πόνου στο πρόσθιο γόνατο.

Εικόνα 2. Αυξημένη προσαγωγή του ισχίου (γωνία Q)

• Χονδροπάθεια της επιγονατίδας

Η Χονδροπάθεια χαρακτηρίζεται από εκφύλιση του χόνδρου της επιγονατίδας και θεωρείται αίτια εμφάνισης πόνου στο πρόσθιο γόνατο. Η εκφύλιση του χόνδρου μπορεί να είναι το αποτέλεσμα προηγούμενου τραυματισμού στο γόνατο, οστεοαρθρίτιδας ή απόρροια των προαναφερθέντων αιτιών.

Πηγή του πόνου

Υπάρχει μεγάλη αβεβαιότητα ως προς το ποια δομή ευθύνεται για το αίσθημα του πόνου στο ΣΕΠ. Η πλειονότητα των δομών στο πρόσθιο γόνατο (αρθρική μεμβράνη, καθεκτικοί σύνδεσμοι, λιπώδες σώμα, αρθρικός θύλακας) έχουν πλούσια νεύρωση που σημαίνει πως κάθε μια από αυτές τις δομές μπορεί να συμβάλλει στην εμπειρία του πόνου (3). Επιπλέον, ο τραυματισμός/εκφύλιση του χόνδρου μπορεί να οδηγήσει σε χημικό ή μηχανικό ερεθισμό της αρθρικής μεμβράνης ή ακόμα και σε οστικό οίδημα τα οποία μπορούν να προκαλέσουν πόνο.

Γίνεται λοιπόν φανερό πως η περιοχή του γόνατος είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη και η προσπάθεια εντοπισμού της δομής η οποία είναι υπεύθυνη για τα συμπτώματα του ασθενή είναι δύσκολη έως αδύνατη. Γι’ αυτόν ακριβώς το λόγο άλλωστε στη βιβλιογραφία έχει επικρατήσει ο όρος «Σύνδρομο Επιγονατιδομηριαίου Πόνου», ο οποίος είναι ένας γενικός όρος που περιγράφει τον πόνο γύρω ή κάτω από την επιγονατίδα χωρίς να αναφέρεται σε συγκεκριμένες δομές.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Οι τελευταίες κλινικές κατευθυντήριες γραμμές για το ΣΕΠ προέρχονται από το «5ο Διεθνές Ερευνητικό Συνέδριο Επιγονατιδομηριαίου Πόνου» στο οποίο συμμετέχουν ερευνητές και κλινικοί από όλο τον κόσμο (5). Έπειτα από εκτενή ανασκόπηση και αξιολόγηση της βιβλιογραφίας οι ερευνητές κατέληξαν στα εξής συμπεράσματα:

1. Οι θεραπευτικές ασκήσεις ενδυνάμωσης που στοχεύουν τους μύες του γόνατος και του ισχίου μειώνουν τον πόνο και βελτιώνουν την λειτουργικότητα τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα.

2. Ο συνδυασμός θεραπευτικών ασκήσεων με taping της επιγονατίδας, ορθοπεδικά πέλματα ή ειδικούς χειρισμούς κινητοποίησης (manual therapy) έχει επίσης καλά αποτελέσματα στον πόνο και την λειτουργικότητα.

3. Η ηλεκτροθεραπεία φαίνεται να μην έχει επίδραση στον πόνο ή τη λειτουργικότητα και επομένως δεν συνιστάται.

Ασκήσεις ενδυνάμωσης

Όπως είδαμε οι ασκήσεις ενδυνάμωσης έχουν πρωταγωνιστικό ρόλο στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Η έμφαση δίνεται στην ενδυνάμωση του τετρακεφάλου, καθώς και στην ενδυνάμωση των γλουτιαίων μυών.

Ασκήσεις γόνατος

Και κάπου εδώ η εμβιομηχανική μπαίνει στο κάδρο της αποκατάστασης. Είναι το σημείο στο οποίο γίνονται τα περισσότερα λάθη στη θεραπεία και το οποίο έχει σαν αποτέλεσμα την αποτυχία της αποκατάστασης. Η ενδυνάμωση του τετρακεφάλου είναι εξαιρετικά σημαντική στην θεραπεία ΑΛΛΑ θα πρέπει να γίνεται με τρόπο που δεν αυξάνει τα συμπιεστικά φορτία στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση και συνεπώς ΔΕΝ αναπαράγει τον πόνο του ασθενή (6).

Στα αρχικά στάδια της αποκατάστασης ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να είναι προσεκτικός στην επιλογή των θεραπευτικών ασκήσεων καθώς και στην εκτέλεση τους. Παραδείγματα ασκήσεων που αυξάνουν τις συμπιεστικές δυνάμεις στο πρόσθιο γόνατο είναι τα βαθιά καθίσματα και οι βαθιές προβολές.

Τέλος, για πολλά χρόνια κυριαρχούσε η άποψη πως η παρέκκλιση της επιγονατίδας οφείλεται σε ανισορροπία μεταξύ του έσω και έξω πλατύ μυ και πως συγκεκριμένες θεραπευτικές ασκήσεις μπορούν να «ενεργοποιήσουν» τον έναν περισσότερο από τον άλλον, ωστόσο κάτι τέτοιο δεν επιβεβαιώνεται από την βιβλιογραφία.

Ασκήσεις ισχίου

Ιδιαίτερη αναφορά στην βιβλιογραφία γίνεται για τους μύες του ισχίου και συγκεκριμένα για τον μέσω γλουτιαίο. Σύμφωνα με βιβλιογραφική ανασκόπηση του 2013 (7), ασθενείς με ΣΕΠ παρουσιάζουν καθυστερημένη και μικρότερης διάρκειας ενεργοποίηση του μέσω γλουτιαίου στο ανέβασμα/κατέβασμα σκάλας, καθώς και στο τρέξιμο. Επιπλέον, γυναίκες με πόνο στο πρόσθιο μέρος του γόνατος παρουσιάζουν μειωμένη δύναμη στο μέσω γλουτιαίου σε σύγκριση με υγιή άτομα, γεγονός που συνδυάζεται με αυξημένη προσαγωγή του ισχίου κατά το τρέξιμο (8).

Γίνεται λοιπόν φανερό πως η αξιολόγηση και ενδυνάμωση των μυών του ισχίου πρέπει να έχει πρωταγωνιστικό ρόλο στο πλάνο θεραπείας. Παρακάτω προτείνουμε ασκήσεις οι οποίες στοχεύουν στην ενδυνάμωση των γλουτιαίων μυών, χωρίς να αυξάνονται τα συμπιεστικά φορτία στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση.

Σημεία κλειδιά του άρθρου

1. Η προσπάθεια εντοπισμού της δομής η οποία είναι υπεύθυνη για τα συμπτώματα του ασθενή με ΣΕΠ είναι δύσκολη έως αδύνατη.

2. Η αξιολόγηση αφορά τόσο το γόνατο, όσο και το ισχίο και τον άκρο πόδα.

3. Η αποκατάσταση αφορά ολόκληρη την κινητική αλυσίδα και όχι μόνο το γόνατο.

4. Η διαχείριση των φορτίων που εφαρμόζονται στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση κατά την αποκατάσταση είναι εξαιρετικά σημαντική και πολύπλοκη προσπάθεια.

Αναφορές:

1. Witvrouw E, Callaghan MJ, Stefanik JJ, et al. Patellofemoral pain: consensus

statement from the 3rd International Patellofemoral Pain Research Retreat held

in Vancouver, 2013. Br J Sports Med 2014;48:411–4.

2. Thomas MJ, Wood L, Selfe J, et al. Anterior knee pain in younger adults as a precursor to subsequent patellofemoral osteoarthritis: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:201.

3. Post, W. R., & Dye, S. F. (2017). Patellofemoral Pain: An Enigma Explained by Homeostasis and Common Sense. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 46(2), 92-100.

4. Dye, S. F., Vaupel, G. L., & Dye, C. C. (1998). Conscious neurosensory mapping of the internal structures of the human knee without intraarticular anesthesia. The American journal of sports medicine, 26(6), 773-777

5. 2018 Consensus statement on exercise therapy and physical interventions (orthoses, taping and manual therapy) to treat patellofemoral pain: recommendations from the 5th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Gold Coast, Australia, 2017.

6. McGinty, G., Irrgang, J. J., & Pezzullo, D. (2000). Biomechanical considerations for rehabilitation of the knee. Clinical Biomechanics, 15(3), 160-166.

7. Barton, C. J., Lack, S., Malliaras, P., & Morrissey, D. (2013). Gluteal muscle activity and patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med, 47(4), 207-214.

8. Prins, M. R., & Van Der Wurff, P. (2009). Females with patellofemoral pain syndrome have weak hip muscles: a systematic review. Australian journal of physiotherapy, 55(1), 9-15.