Πόνος στη μέση: Να σκύβει κανείς ή να μην σκύβει, ιδού η απορία…

Your Physio Network - Γράφει ο Γιάννης Αθανασιάδης PT-BSc, MSc, MCSP

Στην καθημερινότητα μας βομβαρδιζόμαστε από ενημερωτικές φυλλάδες, περιοδικά και απόψεις ‘ειδικών’ αναφορικά με το ορθό στην κίνηση και τη στάση με σκοπό την πρόληψη και θεραπεία μυοσκελετικών τραυματισμών. Μεταξύ άλλων αυτές οι πηγές ενημέρωσης ορίζουν το πώς να καθόμαστε, πώς να σηκώνουμε βάρη και το πώς να στεκόμαστε. Ας πάρουμε ως παράδειγμα τον τρόπο που πρέπει να σκύβουμε για να προστατέψουμε την μέση μας από τραυματισμούς.

Ψάχνοντας στο Google τις λέξεις ‘πώς να σκύβω’, αυτόματα εμφανίζονται πάνω πάνω δυο ιστοσελίδες που μας προτρέπουν α) να αποφεύγουμε να σκύβουμε για να σηκώσουμε πράγματα β) αν δεν μπορούμε να αποφύγουμε να σηκώνουμε πράγματα τουλάχιστον να σκύβουμε ‘σωστά’ χρησιμοποιώντας τα πόδια και όχι την μέση μας. Επίσης μας συμβουλεύουν στο πώς πρέπει να ξαπλώνουμε, να στεκόμαστε κτλ. αλλά ας μην επεκταθούμε στις υπόλοιπες συνήθειες μας. Αν δεν σκύψουμε σωστά υπάρχει μεγάλος κίνδυνος ανάπτυξης δισκοπάθειας και επομένως ΠΟΤΕ δεν σκύβουμε με την μέση μας. Άλλωστε, η ίδια συμβουλή εμφανίζεται σε πολλές πηγές άρα πρέπει και να ισχύει…Εδώ για παράδειγμα η αγρότισσα από την Κένυα (εικόνα 1), ερήμην της σωστής ενημέρωσης κινδυνεύει να τραυματίσει την μέση της. Αντί να χρησιμοποιήσει την τεχνική με τα γόνατα, χρησιμοποιεί την μέση της.

Εικόνα 1: ‘Υποψήφιος ασθενής’ –αγρότισσα από την Κένυα-

Αλλά η αλήθεια είναι πως δεν γνωρίζει ότι ο άρτιος τρόπος για να σκύβουμε είναι ο παρακάτω (εικόνα 2). Γράφοντας στα αγγλικά στο Google ‘lifting the right way’ (μτφ. σηκώνοντας με τον σωστό τρόπο) πλήθος εικόνων μας ενημέρωσαν για την σωστή τεχνική. Η συγκεκριμένη ιστοσελίδα από όπου πάρθηκε η φωτογραφία, μας προτρέπει όχι μόνο όταν σηκώνουμε κάτι βαρύ, να χρησιμοποιούμε την παρακάτω τεχνική, αλλά γενικότερα οποτεδήποτε σκύβουμε.

Εικόνα 2: ‘ορθός τρόπος σκυψίματος’ –σκύψιμο με τα πόδια όχι με την οσφύ-

Να εδώ πάλι άλλη μια εικόνα ‘υποψήφιου ασθενή’ που δεν ενημερώθηκε σωστά για τον τρόπο που πρέπει να σκύβει (εικόνα 3). Το παιδί όπως φαίνεται στην εικόνα ‘καμπουριάζει’ από τη μέση γεγονός που εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους για την ακεραιότητα της σπονδυλικής του στήλης με πιθανή ανάπτυξη δισκοπάθειας…

Εικόνα 3 : "Υποψήφιος ασθενής" –σκύψιμο από τη μέση -

Περιμένουμε λοιπόν με βάση τα δεδομένα για την ‘σωστή’ κίνηση στη οσφύ:

1) άτομα όπως η αγρότισσα στην Κένυα ή το μωρό να υποφέρουν συχνά από την μέση τους - μάλιστα πιο συχνά από τον μέσο δυτικό άνθρωπο που είναι άρτια ενημερωμένος σχετικά με τον σωστό τρόπο κίνησης.

2) Άτομα που δεν σκύβουν σωστά να τραυματίζονται στην μέση πιο συχνά από τους λοιπούς ανθρώπους.

ΤΙ ΛΕΝΕ ΤΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

Για να δούμε λοιπόν τα δεδομένα αν επαληθεύουν τις παραπάνω θεωρίες μας. Σε πρόσφατο άρθρο που δημοσιεύτηκε σε επιστημονικό περιοδικό (Lancet journal) φαίνεται πως κατά την πρώτη δεκαετία της ζωής μας, τα περιστατικά οσφυαλγίας βρίσκονται στα πιο χαμηλά επίπεδα – σε μια περίοδο που σίγουρα ένα παιδί σκύβει με κάθε είδους τρόπο - (Hartvigsen et al. 2018). Αντίστοιχα, οι κοινωνίες με ανώτερα εισοδήματα παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης οσφυαλγίας συγκριτικά με κοινωνίες μεσαίου και κατώτερου εισοδήματος (όπως π.χ. η γυναίκα από την Κένυα στην εικόνα 1). Ξανακοιτώντας τις εικόνες 1, 3 και τις τεχνικές ‘σκυψίματος’ συνειδητοποιεί κανείς πως η 1η μας υπόθεση είναι μάλλον εσφαλμένη. Δεδομένων των ‘στοιχείων’ για την ορθή κίνηση, οι παραπάνω πληθυσμοί θα έπρεπε να είχαν υψηλότερα επίπεδα οσφυαλγίας συγκριτικά με τον μέσο δυτικό άνθρωπο που θεωρητικά είναι πιο άρτια εκπαιδευμένος στον ‘σωστό τρόπο σκυψίματος’.

Ανάλογα ‘αποθαρρυντικά’ δεδομένα έρχονται και από ακόμα μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση στον τομέα της εργονομίας. Συγκεκριμένα η μελέτη καταλήγει πως ακόμα και μετά από εκπαίδευση στον σωστό τρόπο ‘σκυψίματος’ κατά την εργασία, η συχνότητα οσφυαλγίας δεν φαίνεται να μειώνεται συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Αντίθετα, ο μόνος παράγοντας που φαίνεται να μειώνει τα επεισόδια οσφυαλγίας είναι η συστηματική άσκηση με βάση το ίδιο άρθρο. Επομένως, τα τελευταία δεδομένα δεν φαίνεται να καταλήγουν σε έναν ‘αναγκαστικό’ και ‘νομοτελειακό’ τρόπο που πρέπει να σκύβουμε. Επομένως η 2η υπόθεση που κάναμε αναφορικά με τον σωστό τρόπο σκυψίματος και την πρόληψη οσφυαλγίας, φαίνεται επίσης να μην συνάδει τα δεδομένα που έχουμε.

Αν και τείνουμε να καταδικάζουμε το σκύψιμο από την μέση ως μια επικίνδυνη κίνηση για την υγεία της οσφύος και των μεσοσπονδυλίων δίσκων, όμως τα δεδομένα δείχνουν ότι ακόμα και όταν προσπαθούμε να διατηρήσουμε την λορδωτική στάση, στη πραγματικότητα παρατηρείται μείωση του βαθμού λόρδωσης και αυτό είναι απολύτως φυσιολογικό γιατί έτσι μπορούμε να σηκώσουμε περισσότερα φορτία. Μην ανησυχείτε όμως: παρά το ότι παρουσιάζεται μείωση της λόρδωσης, ο μεσοσπονδύλιος δίσκος δεν φεύγει από την θέση του τόσο εύκολα όσο μερικά βιντεάκια τείνουν να παρουσιάζουν:

Αν ήμασταν φτιαγμένοι με τόσο ευάλωτες δομές όπως φαίνεται στο βίντεο, τότε οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι αυτών που κάνουν άρση βαρών θα είχαν ‘πάει περίπατο’... Όμως και πάλι τα δεδομένα δείχνουν ότι το προφίλ τραυματισμών αυτών που κάνουν άρση βαρών αφορά κυρίως τραυματισμούς από υπέρχρηση και κυρίως στα μαλακά μόρια (μύες, σύνδεσμοι κτλ) και με επιστροφή στο αγώνισμα σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα. Τέλος, ισχυρές δομές, όπως η θωρακοοσφυϊκή περιτονία η οποία φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην υποβοήθηση της κίνησης, δρουν αποτελεσματικότερα όσο μειώνεται η λόρδωση στη μέση, γεγονός που ενισχύει την άποψη ‘σκυψίματος’ από την μέση.

ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ

Με βάση τα όσα προ-ειπώθηκαν φαίνεται πως το να σκύβουμε με συγκεκριμένο τρόπο δεν μειώνει αναγκαστικά και τις πιθανότητες τραυματισμού. Επομένως είναι άσκοπο, ερήμην πόνου, να προσπαθούμε να προστατέψουμε την μέση μας. Η προστασία μπορεί να είναι αναγκαία σε ένα οξύ συμβάν οσφυαλγίας όπου υπάρχει πόνος κατά τη φάση ‘σκυψίματος’. Αυτό είναι απολύτως φυσιολογικό, καθώς ο εγκέφαλος μας προσπαθεί να αποτρέψει διάφορες δομές από το να κινηθούν και παράγει πόνο για να μας το επισημάνει. Σημαντικό όμως είναι σταδιακά να επιστρέψουμε σε προηγούμενες συνήθειες χωρίς φόβο. Όταν υποφέρουμε από μια ίωση δεν μένουμε ξαπλωμένοι στο κρεβάτι για όλο το υπόλοιπο της ζωής μας τρώγοντας μόνο κοτόσουπα... Γιατί λοιπόν αν υποφέρουμε από μια οξεία οσφυαλγία να αποφεύγουμε να σκύβουμε με τη μέση μας εφ’όρου ζωής; Και στις δυο περιπτώσεις η ίαση είναι μια ακατανίκητη δύναμη καθώς το ανοσοποιητικό μας σύστημα δρα με έναν υπέροχο τρόπο για να μας γιατρέψει.

ΕΠΟΜΕΝΩΣ ΠΩΣ ΝΑ ΣΚΥΒΩ;

Τα δεδομένα δείχνουν πως ουσιαστικά δεν υπάρχει συγκεκριμένη τεχνική που είναι ανώτερη κάποια άλλης. Αντίθετα, σε πρόσφατη έρευνα επισημάνθηκε πως ο άνθρωπος κατά τη διάρκεια της ζωής του σκύβει έως και με επτά διαφορετικές τεχνικές για να σηκώσει κάτι από το έδαφος. Όσο γερνάμε μειώνουμε τις επιλογές των τεχνικών αυτών, όμως καμία από τις επτά στρατηγικές δεν συνδέεται με αύξηση των πιθανοτήτων τραυματισμού.

Είναι κοινώς αποδεκτό σε περιπτώσεις που χρειάζεται να σκύψουμε για να σηκώσουμε ένα ‘ελαφρύ’ αντικείμενο από το έδαφος να χρησιμοποιούμε κάθε λογής στρατηγική, αναλόγως με τις απαιτήσεις της εκάστοτε δραστηριότητας και με βάση το εκάστοτε περιβάλλον. Σε περιπτώσεις που είναι αναγκαίο να σηκώσουμε κάποια βαριά αντικείμενα συνηθίζουμε ενδεχομένως να χρησιμοποιούμε στρατηγικές όπου ενεργοποιούνται περισσότερες μυϊκές ομάδες των κάτω άκρων με παράλληλη τοποθέτηση του σώματος μας κοντά στο εκάστοτε αντικείμενο. Αυτές οι τεχνικές ίσως να είναι προτιμότερες από πολλούς, καθώς μειώνονται κατά αυτόν τον τρόπο τα διατμητικά φορτία που έχουν πολλές φορές ενοχοποιηθεί στο παρελθόν ως επικίνδυνα για την σπονδυλική στήλη. Το μεγάλο ερώτημα όμως που και πάλι προκύπτει είναι ποιο φορτίο θεωρείται ελαφρύ και ποιο βαρύ, μια έννοια εντελώς υποκειμενική αναλόγως με την φυσική κατάσταση του καθενός. Τα μέχρι τώρα μοντέλα που έχουμε, αδυνατούνε να απαντήσουν οριστικά στο ερώτημα, ενώ η πρόσφατη έρευνα στον τομέα της εργονομίας που συζητήθηκε παραπάνω δεν φαίνεται να πιστοποιεί την θεωρία μας (Sowah et al. 2018).

ΕΝ ΚΑΤΑΚΛΕΙΔΙ

Επομένως με βάση τα μέχρι τώρα επιστημονικά δεδομένα που έχουμε, η ιδέα ενός καθολικού προτύπου σκυψίματος που πρέπει να εφαρμόζεται χωρίς την ορθή αξιολόγηση του ασθενή από τον εκάστοτε θεραπευτή, μπορεί να βλάψει περισσότερο παρά να προστατέψει (O'Sullivan 2012). Τα δεδομένα δείχνουν πως ασθενείς που θα βιώσουν επίμονο (χρόνιο) πόνο είναι αυτοί που απέχουν από την κίνηση λόγω φόβου και που τείνουν να προστατεύουν έστω και ακούσια τις δομές τους με τον φόβο υποτροπιασμού.

Αναφορές:

1. Calhoon, G. and Fry, A. C. 1999. Injury Rates and Profiles of Elite Competitive Weightlifters. J Athl Train 34(3), pp. 232-238.

2. Cholewicki, J. and McGill, S. M. 1996. Mechanical stability of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain. Clin Biomech (Bristol, Avon) 11(1), pp. 1-15.

3. Dolan, P. et al. 1994. Passive tissues help the back muscles to generate extensor moments during lifting. J Biomech 27(8), pp. 1077-1085.

4. Gilles, M. A. and Wild, P. 2018. Grasping an object at floor-level: Is movement strategy a matter of age? Applied Ergonomics 70, pp. 34-43. doi: https://doi.org/10.1016/j.apergo.2018.02.002

5. Gracovetsky, S. et al. 1990. Analysis of spinal and muscular activity during flexion/extension and free lifts. Spine (Phila Pa 1976) 15(12), pp. 1333-1339.

6. Hartvigsen, J. et al. 2018. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 391(10137), pp. 2356-2367. doi: 10.1016/s0140-6736(18)30480-x

7. O'Sullivan, P. 2012. It's time for change with the management of non-specific chronic low back pain.Br J Sports Med. Vol. 46. England, pp. 224-227.

8. Sowah, D. et al. 2018. Occupational interventions for the prevention of back pain: Overview of systematic reviews. J Safety Res 66, pp. 39-59. doi: 10.1016/j.jsr.2018.05.007

9. Vlaeyen, J. W. 2015. Learning to predict and control harmful events: chronic pain and conditioning. Pain 156 Suppl 1, pp. S86-93. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000107