Μαγνητική τομογραφία για τον πόνο στη μέση, ωφέλιμο εργαλείο ή βλαβερή συνήθεια;

Your Physio Network - Γράφει ο Λάμπρος Κούργιας OMT-MSc, MMACP, MCSP

Τι θα σκεφτόσασταν αν κάποιος υποστήριζε ότι η αιτία της ημικρανίας σας είναι οι ρυτίδες στο μέτωπο σας; Αυτό το κείμενο καταπιάνεται με ένα πρόβλημα ακόμα πιο συχνό από τις ημικρανίες, τον πόνο στη μέση ή αλλιώς οσφυαλγία.

Ποιά είναι η κατάσταση σήμερα;

Υπολογίζεται ότι περίπου 2 στους 3 ενήλικες θα βιώσουν οσφυαλγία τουλάχιστον μια φορά στη ζωή τους. Τεράστιο είναι και το οικονομικό αντίκτυπο του πόνου αυτού στα συστήματα υγείας, για την σχετική διάγνωση και περίθαλψη. Πολύ συχνά την πρώτη επίσκεψη στο γιατρό ή τον φυσικοθεραπευτή, θα την ακολουθήσει η παραπομπή για μια μαγνητική τομογραφία. Έχει παρατηρηθεί μια ολοένα αυξανόμενη τάση για τέτοιες αποφάσεις στις μέρες μας, αφού ασθενείς και θεραπευτές προσπαθούν να εντοπίσουν την αιτία του πόνου με απώτερο σκοπό τη διόρθωση της βλάβης ή απλά τον καθησυχασμό.

Η απλή οσφυαλγία αποτελεί τη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οσφυαλγίας που συναντάμε στη καθημερινή πράξη. Μόνο το 1% των περιπτώσεων δεν είναι “απλό”, καθώς ενδέχεται να κρύβονται σοβαρές παθολογίες όπως το κάταγμα, η φλεγμονή από αυτοάνοσο νόσημα, το σύνδρομο ιππουρίδας, η μόλυνση ακόμη και ο καρκίνος (2). Αυτές είναι παθήσεις που χρήζουν άμεσης ιατρικής αντιμετώπισης και καθόλου εφησυχασμού. Η κλινική εμπειρία και η εξειδίκευση του ιατρού ή του φυσικοθεραπευτή μπορεί να κάνει την διαφορά, αφού χαρακτηριστικές λεπτομέρειες του κάθε ιστορικού και της κάθε κλινικής εξέτασης μπορούν να αυξήσουν την καχυποψία και κατ’ επέκταση να δικαιολογήσουν απόλυτα την παραπομπή του ασθενούς για περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις. Εξάλλου, οι ανανεωμένες κλινικές οδηγίες σε Ηνωμένο Βασίλειο, Δανία, Καναδά και Αμερική είναι ξεκάθαρες, οι ασθενείς με πόνο στη μέση, με ή χωρίς ισχιαλγία, δεν θα πρέπει να παραπέμπονται για απεικονιστικές εξετάσεις εφόσον δεν υπάρχει υποψία σοβαρής παθολογίας (1). Ποιά είναι λοιπόν η χρησιμότητα των απεικονιστικών εξετάσεων στη διάγνωση της απλής οσφυαλγίας;

Μπορεί η μαγνητική να διακρίνει την αιτία του πόνου;

Η μαγνητική τομογραφία είναι ένα πάρα πολύ ευαίσθητο εργαλείο απεικόνισης του εσωτερικού σώματος. Μπορεί να εντοπίσει πάρα πολλές ανατομικές αλλοιώσεις που ωστόσο, ακόμα και σήμερα δεν είμαστε σίγουροι για το ρόλο τους, ως πιθανές αιτίες του πόνου. Από τη μια μεριά, υπάρχουν οι έρευνες που επανειλημμένα, εδώ και δεκαετίες, επιβεβαιώνουν την ύπαρξη ανατομικών αλλοιώσεων στη σπονδυλική στήλη υγιών ανθρώπων (3). Από την άλλη, συνηθισμένες είναι οι περιπτώσεις συνανθρώπων μας που ενώ υποφέρουν με χρόνια οσφυαλγία η μαγνητική τους εξέταση έδειξε ελάχιστες ανατομικές αλλοιώσεις (4). Υπάρχει λοιπόν αιτιότητα, δηλαδή σχέση αιτίου-αιτιατού μεταξύ των ανατομικών αλλοιώσεων και της οσφυαλγίας;

Μια πρόσφατη σύνοψη διαγνωστικών μελετών έδειξε ότι για ηλικίες μικρότερες των 50 ετών, κάποια ευρήματα της μαγνητικής όπως η κήλη ή ο εκφυλισμός του μεσοσπονδυλίου δίσκου και η σπονδυλόλυση εμφανίζονται αρκετά πιο συχνά σε ασθενείς παρά σε υγιείς ανθρώπους (5). Εδώ θα πρέπει να τονίσουμε ότι η συσχέτιση αυτή δεν σημαίνει και αιτιότητα αφού το πιθανολογούμενο αίτιο, για παράδειγμα μια κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, δεν είναι αναγκαίο για την ύπαρξη του αιτιατού (οσφυαλγία) και το αντίστροφο. Εξάλλου, μια ματιά στον πίνακα 1 αρκεί για να συνειδητοποιήσουμε ότι η ενηλικίωση, φυσιολογικά συνοδεύεται από τέτοιες ανώδυνες ανατομικές αλλοιώσεις όπως για παράδειγμα ο εκφυλισμός και η αφυδάτωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου…, οι ρυτίδες που λέγαμε;

Δεν λείπουν τα παράδοξα αποτελέσματα στη σχετική βιβλιογραφία με το παρακάτω να ξεχωρίζει. Ερευνητές παρακολούθησαν την πορεία 200 υγιών ανθρώπων, αφού πρώτα τους παρείχαν μια μαγνητική εξέταση. Όπως ήταν αναμενόμενο μέσα στην επόμενη πενταετία κάποιοι από τους 200 παρουσίασαν πόνο στη μέση και έτσι υποβλήθηκαν ξανά σε μαγνητική. Αυτό που δεν ήταν αναμενόμενο ήταν τα ευρήματα της μαγνητικής εξέτασης για το 84% αυτών, αφού έμοιαζε καλύτερη αν όχι ακριβώς ίδια με την πρώτη (6). Δε θα πρέπει να ξεχνάμε βέβαια ότι τα αποτελέσματα της διαγνωστικής απεικόνισης αποτελούν την υποκειμενική ερμηνεία του ειδικού γιατρού ή ακτινολόγου. Ειδικά στην περίπτωση της οσφυαλγίας το έργο τους δεν είναι καθόλου εύκολο και η ασυμφωνία μεταξύ των ερμηνειών αποδεδειγμένη (7). Εξάλλου, πόσο εύκολο είναι να καταλάβει κανείς αν το τηλέφωνο χτυπά κοιτώντας μόνο την φωτογραφία του;

Γιατί είναι κακό να γνωρίζω τι συμβαίνει στη μέση μου;

Ο θεραπευτής φέρει ευθύνη για την σωστή ερμηνεία των αποτελεσμάτων μιας μαγνητικής τομογραφίας. Δυστυχώς ακόμη και σήμερα αποδίδεται ο χαρακτήρας της διάγνωσης σε ανατομικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης, που συμβαίνουν έτσι και αλλιώς καθώς μεγαλώνουμε. “Έχεις 3 κήλες”, “σε τσιμπάνε τα οστεόφυτα”, “η σπονδυλική σου στήλη έχει άλατα” και πάει λέγοντας… Πόσοι έχουμε πανικοβληθεί άραγε στο άκουσμα της ‘διάγνωσης’ κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου; Πρόκειται ομολογουμένως για ένα πολύ συχνό εύρημα της μαγνητικής τομογραφίας. Μήπως όμως θα αισθανόμασταν λίγο καλύτερα αν γνωρίζαμε ότι ένα μεγάλο ποσοστό υγιών συνομηλίκων έχει τουλάχιστον μια αντίστοιχη κήλη (πίνακας 1); Είναι σαν κάποιος να προσπαθεί να σας πείσει ότι η αιτία για τον πονοκέφαλο σας είναι οι ρυτίδες στο μέτωπο σας. Πράγματι ασθενείς με πόνο στη μέση ήταν λιγότερο πιθανό να λάβουν οπιοειδή εφόσον γνώριζαν το πόσο συχνά είναι τα ακτινολογικά τους ευρήματα στον υγιή πληθυσμό (8).

Αναμφίβολα οι κακές ή οι απαρχαιωμένες ερμηνείες των αποτελεσμάτων μιας μαγνητικής τομογραφίας καταλήγουν να τροφοδοτούν αρνητικές πεποιθήσεις και φοβίες, οι οποίες με τη σειρά τους έχουν αρνητικό αντίκτυπο στη συμπεριφορά του ασθενή. «Προσέχω πώς σκύβω για να μην γλιστρήσει ο δίσκος από τη θέση του, η μαγνητική έδειξε ότι είναι έτοιμος». Πρόσφατα, αυτή η υπερπροστατευτική συμπεριφορά που εμφανίζουν οι ασθενείς με οσφυαλγία έχει ενοχοποιηθεί για την κατάληξη πολλών περιπτώσεων στην χρονιότητα. Πρόκειται ίσως για ένα ψυχο-παθολογικό πρόβλημα όπου ο ασθενής βλέποντας την κατάσταση της σπονδυλικής του στήλης υπό το αρνητικό πρίσμα των ανατομικών αλλοιώσεων, εγκλωβίζεται τελικά στο φαύλο κύκλο της αποφυγής συγκεκριμένων δραστηριοτήτων και τελικά στην ανικανότητα ακόμη και για απλές καθημερινές δραστηριότητες.

Η αλόγιστη παραπομπή για απεικονιστικές εξετάσεις σε περιπτώσεις απλής οσφυαλγίας μπορεί να είναι βλαπτική. Μιλώντας με δεδομένα, μελετητές εξέτασαν τους ιατρικούς φακέλους 555 ασθενών που παρουσίασαν απλό πόνο στη μέση με και χωρίς ισχιαλγία. Όπως διακρίνεται εύκολα και στο γράφημα 1, όσοι βιάστηκαν να μπουν στον μαγνητικό τομογράφο όχι μόνο κατέληξαν να υποφέρουν για περισσότερο καιρό, αλλά και η περίθαλψη τους κόστισε περίπου 13000 δολάρια περισσότερο σε σχέση με αυτούς που έδειξαν περισσότερη υπομονή και λιγότερη περιέργεια να συναντήσουν τον ακτινολόγο (10). Επιπρόσθετα στοιχεία στην ίδια κατεύθυνση έρχονται και από άλλες έρευνες. Μελετητές υπέβαλαν σε μαγνητική τομογραφία 246 ασθενείς με απλό πόνο στη μέση. Στη συνέχεια, φρόντισαν να ενημερώσουν για τα αποτελέσματα μόνο τους μισούς συμμετέχοντες, αφήνοντας έτσι τους άλλους μισούς στην άγνοια. Ένα χρόνο αργότερα, όλοι οι συμμετέχοντες παρουσίασαν την ίδια περίπου βελτίωση. Ωστόσο όσοι δεν είχαν ενημερωθεί για τα αποτελέσματα της μαγνητικής εξέτασης ανέφεραν σημαντικά καλύτερη βελτίωση της γενικής του υγείας σε σχέση με αυτούς που είχαν σχηματίσει κάποια εικόνα για την σπονδυλικής τους στήλης μέσα από την ερμηνεία των αποτελεσμάτων τους (11).

Γράφημα 1. Διάρκεια αδυναμίας για εργασία μετά από τη μαγνητική εξέταση

Είναι στραβός ο γιαλός ή μήπως στραβά αρμενίζουμε;

Η επιστημονική κοινότητα συνειδητοποιεί πλέον οτι το λεγόμενο βιοϊατρικό μοντέλο υγείας που στηρίζεται στο δόγμα «βρες τη βλάβη και διόρθωσε τη» αποδεικνύεται όχι και τόσο χρήσιμο στην αντιμετώπιση της απλής οσφυαλγίας, αφού με την διαγνωστική απεικόνιση η αιτία του πόνου είναι πολύ δύσκολο να εντοπιστεί με ακρίβεια. Πιθανολογείται πώς η εκτεταμένη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας ευθύνεται για τον τριπλασιασμό των χειρουργικών επεμβάσεων στις αρχες του 21ου αιώνα. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα των χειρουργικών επεμβάσεων που αποσκοπούν στην επιδιόρθωση των ανατομικών ανωμαλιών αρχίζει να αμφισβητείται επανειλημμένα (13). Συμπερασματικά, ενώ τα χρήματα που δαπανήθηκαν σε διάγνωση, θεραπείες, παυσίπονα και χειρουργεία την περασμένη δεκαετία έχουν τριπλασιαστεί, ο πόνος στη μέση συνεχίζει να αποτελεί μείζον πρόβλημα.

Πριν βιαστούμε να αφορίσουμε ολοκληρωτικά το κατεστημένο σύστημα στη διάγνωση του πόνου στη μέση, καλό θα είναι να ξεκαθαρίσουμε ότι το παρόν θέμα αποτελεί αντικείμενο συνεχούς μελέτης μέχρι και σήμερα, καθώς δυστυχώς ακόμη δεν γνωρίζουμε τα πάντα για τους μηχανισμούς που κρύβονται πίσω από τον κατα τα άλλα “απλό” πόνο στη μέση. Το μόνο σίγουρο είναι ότι ο φυσικοθεραπευτής πλέον θα πρέπει να αφιερώνει χρόνο και να εξηγεί γιατί η διαγνωστική απεικόνιση δεν είναι πάντα ικανή να εντοπίσει συγκεκριμένη παθο-ανατομική αιτία, με λεξιλόγιο απλό και κατανοητό, καθησυχάζοντας τις ανησυχίες του ασθενή. Ορισμένες φορές μια παραπομπή για απεικονιστική εξέταση όχι μόνο δεν αξίζει τον κόπο, αλλά μπορεί να είναι ακόμα και βλαπτική.

Αναφορές:

1.Maher C, Underwood M and Buchbinder R (2017) Non-specific low back pain.

Lancet. 389, pp. 736-747.

2. Henschke, N, Maher CG, Refshauge KM et al (2009) Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum; 60, pp. 3072-308.

3. Boden, S.D., Davis, D.O., Dina, T.S. (1990) Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation J Bone Joint Surg Am, 72 (3), pp. 403-408.

4. Ract, I., Meadeb, J.M, Mercy, G. (2015) Valeur des signes IRM dans le cadre de la lombalgie commune (revue). Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle, Volume 96, Supplement, April, pp. 11-2.

5. Brinjikji, W., Diehn, F.E., Jarvik, J.G. (2015) MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. American Journal of Neuroradiology December, 36 (12), pp. 2394-2399. DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A4498

6. Carragee, E., Alamin, T., Cheng, I. et al (2006) Are first-time episodes of serious LBP associated with new MRI findings? Spine J. Nov-Dec;6(6):624-35. Epub 2006 Oct 11.

7. Herzog, R., Elgort, D.R., Flanders, A.E. and Moley, P.J. (2016) Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. Spine J. Nov 17. pii: S1529-9430(16)31093-2. doi: 10.1016/j.spinee.11.009.

8. McCullough, B. J., Johnson, G. R., Martin, B. et al (2012). Lumbar MR imaging and reporting epidemiology: do epidemiologic data in reports affect clinical management?. Radiology, 262(3), pp. 941-6.

9. Bunzli, S., Smith, A., Schütze, R., Lin, I. and O’Sullivan, P. (2017) Making Sense of Low Back Pain and Pain-Related Fear. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 47(9), pp. 628–636.

10. Webster, B.S., Bauer, A.Z., YoonSun Choi, et al (2013) Iatrogenic Consequences of Early Magnetic Resonance Imaging in Acute, Work-Related, Disabling Low Back Pain. Spine (Phila Pa 1976). Oct 15; 38(22), pp. 1939–1946. Published online 2013 Oct 11. doi: [10.1097/BRS.0b013e3182a42eb6]

11. Ash LM, Modic MT, Obuchowski NA, et al (2008) Effects of diagnostic information, per se, on patient outcomes in acute radiculopathy and low back pain. AJNR Am J Neuroradiol. 29: pp. 1098– 1103. http://dx.doi.org/10.3174/ajnr.A0999

12. Jarvik, J.G., Hollingworth, W., Martin, B., et al. (2003) Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain: a randomized controlled trial. JAMA. 289: pp. 2810– 2818. http://dx.doi.org/10.1001/jama.289.21.2810

13. Jacobs, W.C., van der Gaag, N.A., Kruyt, M.C. et al (2013) Total disc replacement for chronic discogenic low back pain: a Cochrane review.Spine (Phila Pa 1976). 2013 Jan 1;38(1):24-36. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182741b21.