Your Physio Network - Γράφει ο Γιάννης Αθανασιάδης PT-BSc, MSc, MCSP
Η λειτουργική αποκατάσταση αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της φυσικοθεραπείας και ίσως έναν από τους ακρογωνιαίους λίθους στην σωστή αντιμετώπιση των μυοσκελετικών διαταραχών του ανθρωπίνου σώματος. Όταν όμως μιλάμε για το τι είναι λειτουργικό εξαρχής για τι ακριβώς μιλάμε;
Άραγε μιλάμε για ισορροπία, δύναμη και ευλυγισία;
Αν ναι, τότε πόσα push-ups μας χαρακτηρίζουν πιο λειτουργικούς έναντι κάποιων άλλων; Είναι η αθλήτρια ενόργανης γυμναστικής πιο λειτουργική από τον αντίστοιχο ηλικιακά πληθυσμό που δεν έχει την ίδια ευλυγισία;
Μιλάμε για ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης;
Αν ναι, τότε από την ώρα που μπορούμε να φάμε ή να πάμε στο μπάνιο αυτόνομα είμαστε λειτουργικοί και ας υποφέρουμε που δεν μπορούμε να συναναστραφούμε με οικογένεια και φίλους λόγω του πόνου μας ή να απολαύσουμε το αγαπημένο μας άθλημα;
Μιλάμε για αρτιμέλεια;
Αν ναι, τότε πώς αισθάνεται ο κολοβωματίας που εκτελεί καθίσματα με ένα πόδι στηρίζοντας επιπλέον βάρη στους ώμους του ενώ ο αντίστοιχος ηλικιακά πληθυσμός δεν μπορεί να εκτελέσει μια επανάληψη;
Με βάση τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας (WHO) έννοιες όπως λειτουργικότητα και ανικανότητα δεν αφορούν όχι μόνο στην εκάστοτε ‘σωματική’ πάθηση-κάκωση (π.χ. έλλειψη αρτιμέλειας) αλλά αντίθετα αντικατοπτρίζουν την ανάγκη εξέτασης του εκάστοτε ανθρώπου ως μια Βιο-Ψυχο-Κοινωνική οντότητα (εικόνα 2). Στο επίκεντρο του ορισμού είναι ο ασθενής που εμφανίζει διαταραχές τόσο σε ‘σωματικό’ επίπεδο (π.χ. απώλεια ενός μέλους του σώματος λόγω ακρωτηριασμού, πόνο στη μέση) όσο και σε ένα ευρύτερο πλαίσιο (π.χ. απώλεια δουλειάς λόγω της κατάστασης του, κοινωνική απομόνωση, έλλειψη υποστήριξης, κατάθλιψη, στρες κ.ο.κ.).
Εικόνα 2: Το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο αποκατάστασης
Ως φυσικοθεραπευτές συνήθως καλούμαστε να θεραπεύσουμε τον σωματικό πόνο αφήνοντας τις λοιπές διαστάσεις αυτού σε άλλους επαγγελματίες υγείας. Το ερώτημα που εγείρεται λοιπόν είναι αν τελικά παρέχουμε λειτουργική αποκατάσταση ή απλώς συνταγογραφούμε ασκήσεις.
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
Η λειτουργική αποκατάσταση φαίνεται να είναι μια αρκετά περίπλοκη υπόθεση. Ένας ηλικιωμένος που έχει ιστορικό πτώσεων και φοβάται να σηκωθεί από το κρεβάτι μήπως πέσει, θα μπορέσει άραγε να γίνει λειτουργικός απλώς με ενδυνάμωση των μυών; Το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο αποκατάστασης κοιτάζει πέρα από τις ‘σωματικές’ δυσλειτουργίες, τοποθετώντας τον ασθενή στο επίκεντρο. Η λειτουργική αποκατάσταση πρέπει να είναι συνυφασμένη με τα ελλείμματα που παρουσιάζει ο εκάστοτε ασθενής τα οποία στο παραπάνω παράδειγμα δεν είναι μόνο η μυϊκή αδυναμία αλλά και ο φόβος της πτώσης και ενός πιθανού κατάγματος, η έλλειψη υποστήριξης από το περιβάλλον του, η έλλειψη υποδομών που θα επιτρέψουν τον ασθενή να ακολουθήσει ένα ασκησιολόγιο χωρίς εμπόδια. Αλλιώς, όσες ασκήσεις τετρακεφάλου και αν δοθούν και όσες επαναλήψεις και αν εκτελεστούν σε μια συνεδρία, ο κίνδυνος και η ανασφάλεια θα παραμείνουν και πιθανόν ο ασθενής να μην γίνει λειτουργικός. Αντίστοιχα, ποιά θα ήταν τα χαρακτηριστικά των λειτουργικών ασκήσεων για τον εργάτη που απουσιάζει από την δουλειά του λόγω οσφυαλγίας επειδή φοβάται ότι η μέση του είναι αδύναμη και η κήλη θα πιέσει το ισχιακό νεύρο και θα καταλήξει σε αναπηρικό καρότσι; Το παρακάτω γράφημα αποδεικνύει ότι οι επιπτώσεις στην παραγωγικότητα εργασίας είναι αρκετά σοβαρές λόγω των διάφορων μυοσκελετικών παθήσεων και κακώσεων και τα ποσοστά αυξάνονται δραματικά. Άραγε μήπως πάει κάτι στραβά με την ‘λειτουργική’ αποκατάσταση των ανθρώπων αυτών;
Γίνεται λοιπόν κατανοητό πως η λειτουργική αποκατάσταση δεν μπορεί να οριοθετηθεί με άκαμπτα μοντέλα και αυτό έχει ως αποτέλεσμα να δημιουργείται σχετική σύγχυση γύρω από το περιεχόμενο αυτής. Αυτό επιβεβαιώνεται περαιτέρω από την αδυναμία να βρεθούν μελέτες που να ορίζουν αυστηρά τις παραμέτρους της λειτουργικής αποκατάστασης. Οι ως τώρα μελέτες λειτουργικότητας επικεντρώνονται στην σωματική διάσταση αυτής κυρίως σε α) αποκατάσταση τραυματισμών αθλητών, β) σε βελτίωση αυτοεξυπηρέτησης ατόμων 3ης ηλικίας γ) καθώς και σε μετεγχειρητικά πρωτόκολλα αρθροπλαστικής γόνατος/ισχίου. Όλες οι αντίστοιχες έρευνες δυστυχώς πέφτουν στην παγίδα εξέτασης του λειτουργικού υπό το πρίσμα της σωματικής ανικανότητας παραβλέποντας ή και μειώνοντας την αξία του βιοψυχοκοινωνικού μοντέλου αποκατάστασης.
Τελευταία όμως αναγνωρίζεται τόσο από τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας (WHO) όσο και από την διεθνή ένωση για την μελέτη του πόνου (IASP) η περιπλοκότητα του ανθρώπου που ορίζεται ως μια βιοψυχοκοινωνική οντότητα όπου ο πόνος δεν εξετάζεται ξεχωριστά από το περιβάλλον στο οποίο επιδρά. Ιδιαίτερα οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνιο πόνο εμφανίζουν συμπεριφορές απομάκρυνσης από καταστάσεις που τους ικανοποιούν (π.χ. κολύμπι, περπάτημα) ή από απλές καθημερινές συμπεριφορές (π.χ. σήκωμα ενός βάρους από το έδαφος) γεγονός που μειώνει την λειτουργικότητα τους. Παρά την βελτιστοποίηση των παροχών υγείας, το πρόβλημα βρίσκεται εξαρχής στην ανάγκη τόσο των ασθενών όσο και των επαγγελματιών υγείας να βρούνε τον ένοχο της εκάστοτε πάθησης/κάκωσης, εξετάζοντας την υπό ένα περιορισμένο πρίσμα. Η μονομερής επικέντρωση σε μια δομή νομοτελειακά οδηγεί σε αποτυχία της λειτουργικής αποκατάστασης και δεν είναι τυχαίο που κορυφαίο επιστημονικό περιοδικό δείχνει την αποτυχία του συστήματος υγείας στην αποκατάσταση της οσφυαλγίας με την χρήση οπιοειδών να έχει γίνει ανεξέλεγκτη σε χώρες όπως η Αμερική και η Αυστραλία (Buchbinder et al. 2018; Clark and Horton 2018; Hartvigsen et al. 2018).
Εικόνα 4: Το βιοϊατρικό και κοινωνικό μοντέλο ανικανότητας
Το βιοϊατρικό μοντέλο αποκατάστασης αποτελεί ένα πεπαλαιωμένο μοντέλο αποκατάστασης το οποίο όμως συναντάται ευρέως στις μέρες μας. Αν και μπορεί να προσφέρει απαντήσεις σε πληθώρα νοσημάτων, αδυνατεί να καλύψει όλες τις πτυχές αυτών. Νομοτελειακά, υποβαθμίζει την εκάστοτε ασθένεια σε νόσο. Δηλαδή η προσωπική και επώδυνη εμπειρία του ασθενή μετατρέπεται σε μια απλουστευμένη λέξη που κυρίως αφορά μια νόσο με ορισμένα συνοδά σημεία και συμπτώματα. Φαίνεται λοιπόν ότι, όταν μιλάμε για λειτουργική αποκατάσταση, πρέπει να κοιτάμε πέρα από τις δομές που ‘πονάνε’. Στον αντίποδα, το κοινωνικό μοντέλο ανικανότητας δεν κοιτάζει την ανικανότητα παρά μόνο σαν απόρροια του κοινωνικού συστήματος, γεγονός που υποβαθμίζει πλήρως τα οποιαδήποτε φυσικά εμπόδια εμφανίζει ο ασθενής. Το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο αποκατάστασης, το οποίο αντικατοπτρίζεται στο παρακάτω γράφημα, αποτελεί αυτή τη στιγμή το βέλτιστο μοντέλο εξέτασης της ανικανότητας, προσπαθώντας να εξετάσει όρους όπως η ανικανότητα από ένα πολυδιάστατο πρίσμα.
Εικόνα 5: Το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο ανικανότητας
ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Εν κατακλείδι ορισμοί όπως λειτουργικότητα και ανικανότητα είναι πολυσύνθετες έννοιες που χρήζουν πολύπλευρης αντιμετώπισης. Η φυσικοθεραπεία σαν επάγγελμα υγείας αποτελεί βασικό πυλώνα αυτής της εξέλιξης κοιτάζοντας τον άνθρωπο μέσα από ένα βιοψυχοκοινωνικό πρίσμα. Η ασθένεια του κάθε ανθρώπου είναι ένα πολύ προσωπικό φαινόμενο το οποίο οι επαγγελματίες υγείας οφείλουν να σεβαστούν και να το εξετάσουν από όλες τις πλευρές καθώς το κοινωνικό ή ψυχολογικό πρίσμα του πόνου είναι πολλές φορές ισχυρότερο από το βιολογικό.
Αναφορές
Bandholm, T. et al. 2018. Rehabilitation strategies for optimisation of functional recovery after major joint replacement. Journal of Experimental Orthopaedics 5, p. 44. doi: 10.1186/s40634-018-0156-2.
Buchbinder, R. et al. 2018. Low back pain: a call for action. The Lancet 391(10137), pp. 2384–2388. Available at: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673618304884 [Accessed: 14 May 2019].
Clark, S. and Horton, R. 2018. Low back pain: a major global challenge. The Lancet 391(10137), p. 2302. Available at: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673618307256 [Accessed: 14 May 2019].
Hartvigsen, J. et al. 2018. What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet 391(10137), pp. 2356–2367. Available at: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S014067361830480X [Accessed: 14 May 2019].
Kostanjsek, N. 2011. Use of The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) as a conceptual framework and common language for disability statistics and health information systems. BMC Public Health 11(Suppl 4), p. S3. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3104216/.
Lephart, S.M. and Henry, T.J. 1995. Functional rehabilitation for the upper and lower extremity. The Orthopedic clinics of North America 26(3), pp. 579–592.
O’Sullivan, P.B. et al. 2018. Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain. Physical Therapy 98(5), pp. 408–423. Available at: https://academic.oup.com/ptj/article/98/5/408/4925487.
Quintner, J.L. et al. 2008. Pain medicine and its models: Helping or hindering? Pain Medicine 9(7), pp. 824–834. doi: 10.1111/j.1526-4637.2007.00391.x.
Siff, M.C. 2002. Functional Training Revisited. Available at: https://pdfs.semanticscholar.org/def5/7bcfe03069e14bbe796b7768dca049845c0a.pdf.
Spencer, S. et al. 2016. Spinal-Exercise Prescription in Sport: Classifying Physical Training and Rehabilitation by Intention and Outcome. Journal of athletic training 51(8), pp. 613–628. doi: 10.4085/1062-6050-51.10.03.
Turner, N. et al. 2019. The Perceptions and Rehabilitation Experience of Older People After Falling in the Hospital. Rehabilitation Nursing 44(3), pp. 141–150. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31034456.
de Vreede, P.L. et al. 2005. Functional-task exercise versus resistance strength exercise to improve daily function in older women: a randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society 53(1), pp. 2–10. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53003.x.
WHO | International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). 2019. WHO