Your Physio Network - Γράφει ο Λάμπρος Κούργιας OMT-MSc, MMACP, MCSP
Εδώ και χιλιάδες χρόνια, θεραπευτές που ζήσανε σε διαφορετικά μήκη και πλάτη της γης, εφάρμοσαν τεχνικές σε τραυματισμένους ανθρώπους, έχοντας ένα κοινό στόχο, την επιτάχυνση της επούλωσης και άρα τη συντόμευση της ταλαιπωρίας. Έτσι, είναι καλά καταγεγραμμένες τεχνικές όπως η αφαίμαξη, η μάλαξη, αλλά και η έκθεση σε κάποια πηγή θερμότητας, με σκοπό να “ταράξουν” τις ισορροπίες γύρω από την πονεμένη περιοχή και να επιταχύνουν την επούλωση που “καθυστερούσε”. Τι έχει αλλάξει στην κλινική πράξη από τότε άραγε;
Αρκετές τεχνικές πέρασαν με επιτυχία το τεστ του χρόνου και επιβιώνουν αυτούσιες ή εξευγενισμένες μέχρι τις μέρες μας. Πλέον, στη “σύγχρονη” πράξη οι φυσικοθεραπευτές μπορεί να μην ξύνουν την επιφάνεια του δέρματος με παραδοσιακά εργαλεία (π.χ. gua sha) ούτε να τοποθετούν βδέλες, πιθανόν όμως να τοποθετούν το μέλος κάτω από μια μικροκυματική διαθερμία ή μια πιο εξελιγμένη συσκευή όπως η χωρητική/αντιστατική διαθερμία με σκοπό πάντα να επιταχύνουν την επούλωση.
Αν και η Χωρητική/Αντιστατική Διαθερμία ή Transfer Energy Capacitive And Resistive (εφ εξής διαθερμία TECAR) δεν είναι η μοναδική μέθοδος που υπόσχεται ταχύτερη και καλύτερη επούλωση μέσω της “αφύπνισης της φυσικής ικανότητας του οργανισμού να αυτο-αναγεννάται” (1), είναι σίγουρα αυτή που έχει τραβήξει την προσοχή πολλών ασθενών, φυσικοθεραπευτών και γιατρών στις μέρες μας. Οι εταιρείες που εμπορεύονται τέτοιες συσκευές κάνουν λόγο για μια επιστημονικά τεκμηριωμένη μέθοδο (2). Οι φυσικοθεραπευτές που προμηθεύονται με αυτές, σπεύδουν να εφαρμόσουν τη “θεραπεία” με αντίτιμο ανα συνεδρία ανάλογο του κόστους της συσκευής. Κάποιοι ασθενείς που έχουν εμπειρία της μεθόδου πάνω τους, μένουν εντυπωσιασμένοι και πίνουν νερό στο όνομα της. Τέλος, κάποιοι γιατροί έχουν καταλήξει να παραπέμπουν για θεραπεία αποκλειστικά με TECAR ακολουθώντας τις τάσεις της εποχής (3). Είναι δικαιολογημένος άραγε αυτός ο θόρυβος;
Σκοπός αυτού του άρθρου είναι να εξετάσει με ψύχραιμη και κριτική ματιά τα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα αυτής της μορφής διαθερμίας, ώστε να εξαχθούν χρήσιμα συμπεράσματα σχετικά με την χρησιμότητα αυτής της τεχνικής στην καθημερινή φυσικοθεραπευτική πράξη.
Τι είναι η διαθερμία TECAR;
Η ηλεκτρομαγνητική ενέργεια χρησιμοποιήθηκε για θεραπευτικούς σκοπούς για πρώτη φορά το 1892. Ο D’Arsonval, γιατρός-φυσιολόγος, παρατήρησε ότι κυκλώματα με συχνότητες μεγαλύτερες των 10κΗz μπορούσαν να δημιουργήσουν ένα ζεστό αίσθημα στο σώμα, χωρίς όμως την πρόκληση επώδυνων μυικών συσπάσεων ή άλλων θανατηφόρων επιπλοκών που παρατηρούνται με χαμηλότερες συχνότητες. Κάπως έτσι δόθηκε το έναυσμα στους γιατρούς της εποχής να χρησιμοποιούν τις τότε συσκευές διαθερμίας για θεραπευτικούς σκοπούς (4).
Η πιο πρόσφατη εκδοχή διαθερμίας ηλεκτρομαγνητικών κυμάτων είναι η διαθερμία TECAR, μια μη επεμβατική θερμοθεραπεία που βασίζεται στην εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων (300KHz-1.2MHz) μεγάλου μήκους κύματος (5). Εφαρμόζεται με τη χρήση ενός χωρητικού ηλεκτροδίου καλυμμένου με μόνωση ή ενός αντιστατικού ηλεκτροδίου. Οι διαφορετικοί ιστοί του ανθρώπινου σώματος αντιδρούν με διαφορετικό τρόπο ο καθένας ανάλογα με την περιεκτικότητα τους σε ηλεκτρολύτες. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα η επίδραση της χωρητικής μεθόδου να επικεντρώνεται σε μαλακούς ιστούς με υψηλή περιεκτικότητα σε νερό όπως οι μύες, ενώ η αντιστατική μέθοδος στοχεύει ιστούς με μεγαλύτερη αντίσταση όπως οι τένοντες, τα οστά και οι αρθρώσεις (6).
Μετά από σύντομη αναζήτηση στη βιβλιογραφία, γρήγορα αντιλαμβάνεται κάποιος ότι οι προτεινόμενοι μηχανισμοί δράσης της διαθερμίας TECAR είναι παραπάνω από ένας, ανάλογα με την ένταση και τη διάρκεια της εφαρμογής. Αν και έχει υποστηριχθεί η επίδραση μέσω μη θερμικών μηχανισμών (π.χ. ενεργοποίηση του μεταβολισμού του κυττάρου, αποκατάσταση του διαμεμβρανικού δυναμικού), καμία από αυτές τις βιολογικές αποκρίσεις δεν είχε συνδεθεί με θεραπευτικά αποτελέσματα σε ανθρώπους (6). In vitro έρευνα δημοσιευμένη το 2014 δίνει ενδείξεις ότι η επούλωση και η ανακατασκευή των τραυματισμένων ιστών μπορεί εν μέρει να επηρεαστεί θετικά από την ηλεκτροδιέγερση (7).
Η αύξηση της αιματικής ροής σαν φυσιολογική απόκριση του οργανισμού μας στην αύξηση της θερμοκρασίας φέρεται να είναι η πιο σημαντική δράση της διαθερμίας όπως έχει φανεί σε πειράματα με μικροκυματική διαθερμία το 1976 (8). Η τεχνητή αύξηση της θερμοκρασίας πάνω από 41 βαθμούς κελσίου φαίνεται να δημιουργεί ιδανικές για την επούλωση συνθήκες όπως η αύξηση της συγκέντρωσης θρεπτικών συστατικών και οξυγόνου και η ουδετεροποίηση του PH. Επιπλέον χάρη στην αυξημένη διαπερατότητα των αγγείων, γίνεται δυνατή η εισροή μακροφάγων και φαγοκυττάρων στους τραυματισμένους ιστούς. Αντίστοιχα διευκολύνεται η απομάκρυνση των συντριμιών και των πλεοναζόντων συστατικών της “σούπας της φλεγμονής” στην τραυματισμένη περιοχή. Το τελευταίο ίσως να εξηγεί εν μέρει την αναλγητική δράση της διαθερμίας στην οξεία φάση (6).
Οι παραπάνω αποκρίσεις των ιστών στην έκθεση σε διαθερμία θα είναι εξαιρετικά χρήσιμες αν ο ανθρώπινος οργανισμός δεν έχει τη δυνατότητα να τις ενεργοποιεί αποτελεσματικά από μόνος του. Με άλλα λόγια, προκειμένου να βεβαιωθούμε ότι η διαθερμία TECAR έχει να προσφέρει στην επούλωση μετά από ένα τραυματισμό ή ότι μπορεί να αντικαταστήσει μια δοκιμασμένη κλινική πράξη θα πρέπει να ανατρέξουμε στις δημοσιευμένες τυχαιοποιημένες μελέτες και σε καλές συστηματικές ανασκοπήσεις αυτών. Πόσο τεκμηριωμένη είναι η έκθεση ενός πονεμένου μέλους στη διαθερμία TECAR λοιπόν;
Αποτελεσματικότητα
Η κριτική αξιολόγηση της καλυτερης διαθέσιμης πληροφορίας και το πάντρεμα με την κλινική εξειδίκευση του καθενός είναι τα πιο ουσιαστικά βήματα προς την κατεύθυνση της επιστημονικά τεκμηριωμένης κλινικής πράξης. Ιδανική πηγή πληροφορίας είναι οι ποιοτικές πειραματικές μελέτες που διερεύνησαν την αποτελεσματικότητα της διαθερμίας TECAR στην επούλωση μυοσκελετικών τραυματισμών, συγκρίνοντας την κλινική πορεία μιας ομάδας που έλαβε την διαθερμια TECAR με την πορεία ομάδων ελέγχου (control groups) που έλαβαν είτε εικονική (sham) είτε καθόλου θεραπεία (9).
Καταφέραμε να εντοπίσουμε 2 πειραματικές μελέτες που έχουν συμπεριλάβει sham ή control ομάδες ελέγχου στο σχεδιασμό τους, και άρα μπορούν να μετρήσουν την αποτελεσματικότητα της διαθερμίας TECAR (10,11). Η προγενέστερη, είναι δημοσιευμένη στην ιταλική γλώσσα. Η δεύτερη έρευνα δημοσιεύθηκε μόλις πέρυσι από βρετανούς ακαδημαϊκούς και χρηματοδοτήθηκε από την εταιρία Indiba S.A.
Πιο αναλυτικά οι ερευνητές Kumaran και Watson (11) θέλησαν να αξιολογήσουν την επίδραση της διαθερμίας TECAR (448kHz) στα επίπεδα πόνου και λειτουργικότητας ατόμων με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. 45 ασθενείς κάτοικοι Η.Β. μοιράστηκαν με τυχαιοποιημένο τρόπο σε 3 ομάδες. Στην πρώτη ομάδα εφαρμόστηκαν 8 συνεδρίες (χ2/εβδομάδα) μέτριας θερμικής δόσης διαθερμίας, ενώ στην 2η ομάδα εφαρμόστηκε διαθερμία placebo (ανενεργή συσκευή) σε ισαριθμες με συνεδρίες. Οι συμμετέχοντες και των τριων ομάδων έλαβαν την στάνταρ φυσικοθεραπευτική φροντίδα για οστεοαρθρίτιδα του γόνατος σύμφωνα με την πολιτική του τμήματος για ένα μήνα (3 συνεδρίες συμβουλευτικής, εξειδικευμένο ασκησιολόγιο).
Σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων, 1 μήνα μετά το πέρας της παρέμβασης, παρατηρήθηκε τόσο από τους συμμετέχοντες της πρώτης ομάδας (ενεργή συσκευή) όσο και σε αυτούς που έλαβαν εικονική θεραπεία (sham). Η 1η ομάδα τα πήγε σημαντικά καλύτερα συγκριτικά με την 2η όσον αφορά τα αναφερόμενα επίπεδα του πόνου στο τέλος του κύκλου των συνεδριών. Ωστόσο δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές για καμία άλλη μεταβλητή (πόνος, λειτουργικότητα, βάδιση, εύρος κίνησης) ένα ή τρεις μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης.
Οι ερευνητές παραδέχονται, χωρίς να εκπλήσονται, παραδέχονται ότι το παραπάνω γεγονός μαρτυρά την ύπαρξη του φαινομένου placebo στη παρέμβαση. Σε γενικές γραμμές πρόκειται για μια αξιόλογη μελέτη, τη μοναδική δημοσιευμένη που επιχειρεί να μετρήσει την αποτελεσματικότητα της διαθερμίας TECAR, στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος εν προκειμένω, χωρίς να λείπουν κάποιες σχεδιαστικές αδυναμίες όπως η μέτριας επιτυχίας εφαρμογή εικονικής διαθερμίας (sham) και η σημαντική ανισορροπία στην κατανομή του BMI στις ομάδες. Συγκεκριμένα, ο μέσος όρος ΒΜΙ για τις 2 πρώτες ομάδες είναι 31, ενώ στην 3η ομάδα κατατάχθηκαν σημαντικά βαρύτερα άτομα (μ.ο. ΒΜΙ 34), διαφορά διόλου ευκαταφρόνητη (12). Αυτή η ανισορροπία ενδέχεται να μεγεθύνει την αποτελεσματικότητα της διαθερμίας συγκριτικά με την στάνταρ παρεχόμενη φροντίδα για Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.
Συμπέρασμα
Η υποτιθέμενη πληθώρα ερευνητικών στοιχείων που τεκμηριώνει τη χρήση αυτής της τεχνικής στην καθημερινή κλινική πράξη είναι μάλλον μια ουτοπία. Οι ενδείξεις που παρέχονται από εργαστηριακές μελέτες σχετικά με την ευεργετική επίδραση των ραδιοκυμάτων στους ιστούς θα πρέπει να είναι το εφαλτήριο για περαιτέρω έρευνα υψηλής ποιότητας και όχι η απόδειξη ότι η μέθοδος “δουλεύει”.
Με αίσθημα ευθύνης, οι φυσικοθεραπευτές θα πρέπει να μπαίνουμε στον κόπο και να αξιολογούμε αυτό που μας πλασάρεται σαν εμπεριστατωμένη κλινική πράξη. Τέλος, και οι γιατροί με τη σειρά τους θα πρέπει να συμβουλεύονται επιστημονικά πρωτόκολλα που είναι δημοσιευμένα και δοκιμασμένα σε παγκόσμια κλίμακα.
Εφόσον θέλουμε να αποκαλούμαστε επιστήμονες και να εφαρμόζουμε τεκμηριωμένες μεθόδους τότε θα πρέπει να είμαστε ειλικρινείς και ρεαλιστές με το γεγονός ότι ορισμένα μυοσκελετικά προβλήματα παίρνουν χρόνο και χρειάζονται καλή αποκατάσταση. Αντί να γινόμαστε ειδήμονες στην πώληση πακέτων θεραπείας σε ανθρώπους που πονούν και είναι απελπισμένοι για ένα γρήγορο αποτέλεσμα. Η μαγική θεραπεία δεν βρέθηκε ακόμα.
Αναφορές
Ribeiro, S., Bebiana Henriques, Ricardo Cardoso (2018) The Effectiveness of Tecar Therapy in Musculoskeletal Disorders. International Journal of Public Health and Health Systems. Vol. 3, No. 5, pp. 77-83.
Ștefan Neonila-Gabriela₁ (married Toader), Tănasă Raluca-Anca₂,Moraru Cristina-Elena₃ Alexandru Ioan Cuza (2019) The Tecar Therapy to Support Sports Traumatology. SPORT AND SOCIETY Interdisciplinary Journal of Physical Education and Sports Volume 19, Issue 2 69. https://doi.org/10.36836/UAIC/FEFS/10.58
Guy AW, Lehmann JF, Stonebridge JB (1974) Therapeutic application of electromagnetic power. Proc IEEE, 62, 65–75.
Tashiro Y, Hasegawa S, Yokota Y, et al (2017) Effect of Capacitive and Resistive electric transfer on haemoglobin saturation and tissue temperature. Sep;33(6):696-702. doi: 10.1080/02656736.2017.1289252.
A. Giombini, V. Giovannini, A. Di Cesare et al (2007) Hyperthermia induced by microwave diathermy in the management of muscle and tendon injuries, British Medical Bulletin, Volume 83, Issue 1, September 2007, Pages 379–396, https://doi.org/10.1093/bmb/ldm020
Hernández-Bule ML, Trillo MÁ, Martínez-García MÁ, Abilahoud C, Úbeda A (2017) Chondrogenic Differentiation of Adipose-Derived Stem Cells by Radiofrequency Electric Stimulation. J Stem Cell Res Ther 7: 407. doi: 10.4172/2157-7633.1000407
Wiper DJ, McNiven DR (1976) The effect of microwave therapy upon muscle blood flow in man. Br J Sports Med, 10, 19–21. 31
https://opentextbc.ca/researchmethods/chapter/experimental-design/
Stagi, P., Paoloni, M., Ioppolo, F., Palmerini, V. & Santilli, V. (2008) Studio clinico randomizzato in doppio cieco tecarterapia versus placebo nel trattamento della lombalgia. Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitazione, Università degli Studi “La Sapienza”, Roma,
Kumaran B1, Watson T2. Physiotherapy. (2019) Treatment using 448kHz capacitive resistive monopolar radiofrequency improves pain and function in patients with osteoarthritis of the knee joint: a randomised controlled trial. Mar;105(1):98-107. doi: 10.1016/j.physio.2018.07.004. Epub 2018 Jul 26.
Rogers, M. W., & Wilder, F. V. (2008). The association of BMI and knee pain among persons with radiographic knee osteoarthritis: a cross-sectional study. BMC musculoskeletal disorders, 9, 163. doi:10.1186/1471-2474-9-163.