Οσφυαλγία και ο ρόλος των κοιλιακών μυών. Πόσο ρόλο παίζουν στη πρόληψη-θεραπεία;

Your Physio Network - Γράφει ο Γιάννης Αθανασιάδης PT-BSc, MSc, MCSP

Οι κοιλιακοί μύες αποτελούν μέρος του κοιλιακού τοιχώματος και είναι διαμορφωμένοι σε στοιβάδες αλληλεπικαλύπτοντας η μια στοιβάδα την άλλη προσφέροντας σταθερότητα και κίνηση στη οσφύ. Ο πιο γνωστός από τους μύες του κοιλιακού τοιχώματος είναι ο ορθός κοιλιακός ο οποίος είναι ο πιο επιφανειακός και του οποίου η παρουσία αποτελεί δείγμα δύναμης και καλαισθησίας.

Εικόνα 1: Six packs ή αλλιώς καλλίγραμμος ορθός κοιλιακός

Παράλληλα, μια σειρά από άλλους εξίσου σημαντικούς μύες απαρτίζουν τις λοιπές στοιβάδες όπως ο έσω και ο έξω λοξός μυς καθώς και ο εγκάρσιος κοιλιακός ο οποίος έχει αποτελέσει αντικείμενος εκτεταμένης έρευνας για τον ρόλο του στην σταθεροποίηση της οσφύς.

Στο παρόν άρθρο θα γίνει ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναφορικά με τον ρόλο αυτών των μυών και αν συντελούν τελικά στην προστασία της μέσης από τραυματισμούς όπως συχνά φημολογείται. Στην κλινική πράξη βλέπουμε συχνά ασθενείς να παραπονιούνται για πόνο στη μέση και να αναρωτιούνται γιατί πονάνε ενώ κάνουν εβδομαδιαίως τόσες πολλές ασκήσεις κοιλιακών. Θεωρούν δεδομένο ότι η αδυναμία των κοιλιακών μυών είναι η αιτία του προβλήματος. Τί λένε άραγε τα δεδομένα;

Ορθός κοιλιακός

Ο ορθός κοιλιακός έχει συχνά κατηγορηθεί ως ένας από τους υπαίτιους για την εμφάνιση οσφυαλγίας. Ο ασθενής θεωρεί ότι αν δεν μπορεί να κάνει τα κλασσικά ροκανίσματα με καλή φόρμα, αυτό δείχνει αδυναμία των συγκεκριμένων μυών και επομένως αυτός είναι ο λόγος που έχει οσφυαλγία. Όμως, η έλλειψη δύναμης αυτού φαίνεται να μην σχετίζεται τελικά με την εμφάνιση οσφυαλγίας (1). Η συσχέτιση δύναμης του ορθού κοιλιακού και εμφάνισης οσφυαλγίας είναι ανεπαρκής και αυτό φαίνεται από έρευνες όπου εξετάζουν εγκύους που παρουσιάζουν το φαινόμενο της διάστασης. Ως διάσταση του ορθού κοιλιακού ορίζεται η απομάκρυνση του μυός λόγω διάτασης και λέπτυνσης της λεπτής γραμμής (εξαιτίας του χώρου που καταλαμβάνει το έμβρυο) (εικόνα 2) καθιστώντας τον μυ ανίκανο να παράγει αρκετή τάση. Έρευνες δείχνουν ότι οι γυναίκες που παρουσιάζουν διάσταση του συγκεκριμένου μυ λόγω εγκυμοσύνης δεν παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα οσφυαλγίας συγκριτικά με όσες δεν εμφανίζουν την συγκεκριμένη κλινική εικόνα. Όμως, ακόμα και όσες εμφάνισαν οσφυαλγία κατά την εγκυμοσύνη, τα συμπτώματα μειώθηκαν πριν τις 4-6 εβδομάδες που χρειάζεται ο συγκεκριμένος μυς μετά τον τοκετό για να επιστρέψει στην προηγούμενη κατάσταση.

Αντίστοιχα δεδομένα παρουσιάζονται και σε γυναίκες μετά από μαστεκτομή, όπου ένα μέρος του ορθού κοιλιακού (από την πάσχουσα πλευρά) συνήθως τραυματίζεται κατά το χειρουργείο. Παρόλα αυτά οι γυναίκες αυτές δεν αναφέρουν αυξημένα επίπεδα οσφυαλγίας. Επομένως φτάνει η μεμονωμένη δράση του μυός να εξηγήσει γιατί κάποιοι άνθρωποι πονάνε στη μέση αν και έχουν ένα καλλίγραμμο κοιλιακό τοίχωμα; Η ιδέα ενός αδύναμου ορθού κοιλιακού ως αιτία πόνου στην οσφύ όχι μόνο δεν έχει επαρκή βάση αλλά μάλλον μπορεί να χειροτερέψει τα πράγματα ορισμένες φορές. Αυτό διότι μπορεί να παρατηρηθεί το φαινόμενο υπερβολικής ενεργοποίησης του συγκεκριμένου μυ σε ασθενείς με οσφυαλγία σε διάφορες στατικές και δυναμικές καταστάσεις. Οι ασθενείς με οσφυαλγία όχι μόνο δεν έχουν ελλείμματα στην δύναμη του συγκεκριμένου μυ, αλλά αντίθετα φαίνεται να παρουσιάζουν πολλές φορές υπερβολική ενεργοποίηση αυτού με αδυναμία χαλάρωσης. Μήπως τελικά οι ασκήσεις ενδυνάμωσης-σταθεροποίησης των μυών αυτών μπορούν να χειροτερέψουν το πρόβλημα ορισμένες φορές;

Εικόνα 2: Ορθός κοιλιακός φυσιολογικά και σε διάσταση (δεξιά)

Λοξοί Κοιλιακοί

Οι λοξοί κοιλιακοί βρίσκονται στα πλάγια του κοιλιακού τοιχώματος με τις ίνες τους να κοιτούν λοξά, επιτρέποντας με αυτό τον τρόπο στροφικές κινήσεις του κορμού. Τα δεδομένα αναφορικά με την ενεργοποίηση των μυών αυτών σε ασθενείς με οσφυαλγία είναι μεικτά. Σε άλλες έρευνες παρατηρείται αυξημένη δράση αυτών κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων ενώ σε άλλες μειωμένη δράση. Οι λόγοι που τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα θα μπορούσαν να είναι πολλοί, από την τεχνική εκτέλεσης της κίνησης και το διαφορετικό το περιβάλλον εξέτασης έως και την διαφορετική δραστηριότητα που εξετάζεται σε κάθε έρευνα. Παρόλα αυτά, οι μέχρι τώρα μελέτες δεν δείχνουν την αδυναμία των λοξών κοιλιακών ως την υπαιτιότητα της οσφυαλγίας. Αντίθετα, έχει παρατηρηθεί το φαινόμενο όπου ασθενείς με ψηλά επίπεδα κινησιοφοβίας τείνουν να παρουσιάζουν αυξημένη ενεργοποίηση των λοξών κοιλιακών κατά τη διάρκεια διαφόρων δραστηριοτήτων, υπερφορτίζοντας τις δομές, από φόβο μήπως τραυματιστούν περαιτέρω (2). Επομένως το ερώτημα που εγείρεται και πάλι είναι ένα: Μήπως τελικά οι ασκήσεις σταθεροποίησης του κορμού που δίνονται χωρίς να λαμβάνεται υπόψη το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο προσέγγισης μπορούν να χειροτερέψουν το πρόβλημα;

Εγκάρσιος Κοιλιακός

Ο εγκάρσιος κοιλιακός αποτελεί μέρος της εν τω βάθει στοιβάδας των κοιλιακών μυών καθώς και μέρος εκτεταμένης έρευνας αναφορικά με την σταθεροποίηση της οσφύς. Χαρακτηριστικό παράδειγμα ενεργοποίησης του αποτελούσε το λεγόμενο ‘abdominal hollowing’ (ρούφηγμα κοιλιάς προς τα μέσα) (εικόνα 3, δεξιά) με στόχο την προστασία της οσφύς.

Εικόνα 3: Abdominal bracing (A), abdominal hollowing (B)

Μέθοδοι γυμναστικής (Pilates/yoga) και πλήθος ασκήσεων έχουν βασιστεί στην ‘επιλεκτική’ ενεργοποίηση αυτού καθώς κλάσματα δευτερολέπτων πριν από οποιαδήποτε κίνηση με τα άκρα μας, έχει φανεί ότι ενεργοποιούνται οι κοιλιακοί μύες για να σταθεροποιήσουν τον κορμό. Όμως σε ασθενείς με οσφυαλγία ο συγκεκριμένος μυς, μαζί με τον έσω λοξό, ενεργοποιούνται με καθυστέρηση. Άρα, η επιλεκτική ενδυνάμωση αυτών των ‘σταθεροποιητικών μυών’ θα έφερνε μια νέα επανάσταση στην αποκατάσταση της οσφυαλγίας καθώς και στην πρόληψη τραυματισμών. Δυστυχώς, τα αποτελέσματα φάνηκαν να μην συνάδουν με την παραπάνω θεωρία καθώς το ανθρώπινο σώμα είναι περιπλοκότερο της μεμονωμένης δράσης των επιμέρους δομών. Έτσι, επανειλημμένες μελέτες γύρω από τις συγκεκριμένες τεχνικές ενεργοποίησης του μυ αυτού δεν κατάφεραν να αποδείξουν την ανωτερότητα των τεχνικών σταθεροποίησης έναντι γενικευμένων ασκήσεων.

Παρά τις όποιες προσπάθειες να προλάβουμε με πλήθος ‘ειδικών’ ασκήσεων την εμφάνιση οσφυαλγίας, φαίνεται πως τα αποτελέσματα έως τώρα δείχνουν προς την αντίθετη κατεύθυνση. Αυτό γιατί η οσφυαλγία και ο πόνος του εκάστοτε ασθενή είναι περιπλοκότερες οντότητες από τα επιμέρους τμήματα που πολλές φορές καλούμαστε σαν επαγγελματίες υγείας να κοιτάξουμε. Οι έρευνες καταλήγουν ότι μεμονωμένες ασκήσεις δεν υπερτερούν έναντι γενικότερων ασκήσεων για την βελτίωση της οσφυαλγίας, ενώ προγράμματα σταθεροποίησης των κοιλιακών μυών δεν εξασφαλίζουν προστασία του ασθενή από μελλοντικά συμβάντα οσφυαλγίας. Το κλειδί για μια οσφύ με όσο το δυνατόν λιγότερους υποτροπιασμούς φαίνεται να είναι η συστηματική άσκηση η οποία σαφώς πρέπει να είναι δομημένη γύρω από τις αντοχές-δυνάμεις του εκάστοτε ασθενή.

Εν Κατακλείδι

Με βάσει τα όσα αναφέρθηκαν παραπάνω, φαίνεται πως:

1. δεν υπάρχουν λιγότερο και περισσότερο σπουδαίοι μύες ως προς την σταθεροποίηση της οσφύος

2. η αδυναμία των κοιλιακών μυών δεν σημαίνει περισσότερες πιθανότητες οσφυαλγίας

3. η ενδυνάμωση των κοιλιακών μυών δεν οδηγεί πάντα σε βελτίωση των συμπτωμάτων –απεναντίας, θα μπορούσε να βλάψει εάν δεν ληφθεί υπόψη η εκάστοτε κλινική εικόνα με την οποία εμφανίζεται ο ασθενής.

Αναφορές:

1. Relationship between diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM) and musculoskeletal dysfunctions, pain and quality of life: a systematic review, Physiotherapy, 2018, Benjamin DR, Frawley HC, Shields N, van de Water ATM, Taylor NF

2. Fear of movements is related to trunk stiffness in low back pain, PLOS One, 2013, Nicholas V. Karayannis, Rob J. E. M. Smeets, Wolbert van den Hoorn, Paul W. Hodges.

3. Diastasis of rectus abdominis muscles in low back pain patients, Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 2018, Lucie Doubkova , Ross Andel , Ingrid Palascakova-Springrova , Pavel Kolar , Jiri Kriz and Alena Kobesova.

4. Automatic activity of deep and superficial abdominal muscles during stable and unstable sitting positions in individuals with chronic low back pain, J Bodyw Mov Ther, 2018, Arab AM, Shanbehzadeh S, Rasouli O, Amiri M, Ehsani F.

5. Difference of the thickness and activation of trunk muscles during static stoop lift at different loads between subjects with and without low back pain, J Back Musculoskelet Rehabil, 2018, Yang HS.

6. Altered trunk muscle recruitment patterns during lifting in individuals in remission from recurrent low back pain, J Electromyogr Kinesiol, 2018, Suehiro T, Ishida H, Kobara K, Osaka H, Watanabe S.

7. Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at different speeds. Arch Phys Med Rehabil, 1999, Hodges PW, Richardson CA.

8. The Myth of Core Stability, CPDO Online Journal, 2007, Lederman E.

9. Abdominal and erector spinae muscle activity during gait: the use of cluster analysis to identify patterns of activity. Clin Biomech, 2002, White, S.G. and P.J. McNair.

10. Supplementation of general endurance exercise with stabilisation training versus general exercise only. Physiological and functional outcomes of a randomised controlled trial of patients with recurrent low back pain. Clin Biomech, 2005, Koumantakis, G.A., P.J. Watson, J.A. Oldham.

11. Acupuncture massage vs Swedish massage and individual exercise vs group exercise in low back pain sufferers-a randomized controlled clinical trial in a 2 x 2 factorial design, 2000, Franke, A, Gebauer S, Franke K, Brockow T.

12. Pilates exercise or stationary cycling for chronic nonspecific low back pain: does it matter? A randomized controlled trial with 6-month follow-up, Spine, 2013, Marshall P.W, Kennedy S, Brooks C, Lonsdale C.