Your Physio Network - Γράφει ο Κωνσταντίνος Κουλίδης OMT-MSc, MCSP, MMACP
Τα προβλήματα που σχετίζονται με παθολογία κάποιου τένοντα αποτελούν ένα μεγάλο κομμάτι της αθλητικής φυσικοθεραπείας. Υπολογίζεται πως περίπου 11% των δρομέων θα υποφέρουν από πόνο στον Αχίλλειο τένοντα, ενώ το 20% των αθλητικών τραυματισμών στο γόνατο οφείλεται σε παθολογία του επιγονατιδικού τένοντα. Άλλοι τένοντες επιρρεπείς σε τραυματισμούς είναι το πέταλο των στροφέων στον ώμο, οι καμπτήρες και οι εκτείνοντες τένοντες του καρπού, ο εγγύς τένοντας των οπίσθιων μηριαίων καθώς και οι προσαγωγοί μύες του ισχίου στην βουβωνική περιοχή. Οι τενοντοπάθειες είναι ένας αρκετά συχνός τραυματισμός και, εάν δεν αντιμετωπιστεί σωστά και εγκαίρως μπορεί να αποδειχθεί μοιραίος ακόμα και για την καριέρα του αθλητή.
Συμπτώματα
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων ο πόνος είναι καλά εντοπισμένος στην περιοχή του συμπτωματικού τένοντα και συνήθως σχετίζεται με κάποια δραστηριότητα π.χ τρέξιμο, άλμα, κάποια κίνηση με βάρη στο γυμναστήριο κ.ά. Κατά τα αρχικά στάδια της τενοντοπάθειας ο πόνος είναι παρών στα πρώτα λεπτά της δραστηριότητας και καθώς ζεσταινόμαστε αυτός υποχωρεί. Ο πόνος εμφανίζεται ξανά μετά τη δραστηριότητα και καθώς το σώμα μας κρυώνει. Ο πόνος είναι αρκετά οξύς στα αρχικά στάδια της παθολογίας, ενώ γίνεται πιο αμβλύς όσο τα συμπτώματα επιμένουν.
Τενοντίτιδα ή τενοντοπάθεια;
Οι περισσότεροι ασθενείς (και πολλοί πάροχοι υγείας) χρησιμοποιούν τον όρο 'τενοντίτιδα' για να περιγράψουν τα συμπτώματα που οφείλονται σε παθολογία του τένοντα. Πριν μιλήσουμε λοιπόν για τις αιτίες και τα στάδια της παθολογίας, θεωρούμε πως είναι χρήσιμο να ξεκαθαρίσουμε το ποια είναι η σωστή ορολογία όταν αναφερόμαστε σε προβλήματα που σχετίζονται με τους τένοντες.
Εικ. Ανατομία του τένοντα
Η αλλαγή του όρου 'τενοντίτιδα' με αυτόν της 'τενοντοπάθειας' έχει προταθεί ήδη από τα τέλη της δεκαετίας του ‘90. Ιστολογικές μελέτες παθολογικού τένοντα έδειξαν πως η φλεγμονή (-ίτιδα σημαίνει φλεγμονή) δεν είναι η αιτία εμφάνισης των συμπτωμάτων (1). Γι αυτόν ακριβώς το λόγο τις τελευταίες δεκαετίες στη διεθνή βιβλιογραφία χρησιμοποιείται ο όρος-ομπρέλα 'τενοντοπάθεια' ο οποίος υποδηλώνει παθολογία στον τένοντα χωρίς να περιγράφει ακριβώς τον μηχανισμό πίσω από τα συμπτώματα.
Νέες έρευνες ωστόσο, υποστηρίζουν πως οι φλεγμονώδεις ουσίες που παρατηρούνται στην παθολογία επηρεάζουν την επούλωση του τένοντα και μπορούν να οδηγήσουν στον εκφυλισμό του (2). Παρόλα αυτά ο όρος 'τενοντοπάθεια' συνεχίζει να είναι ο καταλληλότερος, καθώς τα στοιχεία φλεγμονής που παρατηρούνται δεν συνάδουν με την κλασική φλεγμονώδη αντίδραση μετά από έναν τραυματισμό, ενώ ταυτόχρονα φαίνεται πως η φλεγμονή δεν αποτελεί τον κυρίαρχο μηχανισμό πίσω από ένα σύνδρομο υπέρχρησης όπως είναι στην πλειονότητά τους οι τενοντοπάθειες (3).
Γιατί η ορολογία έχει τόση σημασία;
Κατά την εμπειρία μας ο όρος 'τενοντίτιδα' δίνει την αίσθηση πως το πρόβλημα είναι η φλεγμονή και μπορεί να αντιμετωπιστεί εύκολα με αντιφλεγμονώδη ή πάγο. Γνωρίζουμε όμως πλέον πως το πρόβλημα είναι αρκετά πιο πολύπλοκο και θεραπείες όπως ο πάγος, το λέιζερ, το μασάζ ή οποιαδήποτε άλλη παθητική θεραπεία είναι αδύνατον να ενισχύουν την ανοχή του τένοντα στη φόρτιση.
Αιτίες εμφάνισης τενοντοπάθειας
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η εμφάνιση των συμπτωμάτων οφείλεται σε υπέρχρηση των τενόντων. Ιδιαίτερα στους τένοντες των κάτω άκρων η επαναλαμβανόμενη αποθήκευση και απελευθέρωση ενέργειας (λειτουργία του τένοντα), χωρίς την απαραίτητη περίοδο ξεκούρασης ανάμεσα στις προπονήσεις, φαίνεται πως επηρεάζει τη σύνθεση του τένοντα.
Ένας ακόμα παράγοντας ο οποίος φαίνεται να συμβάλλει σημαντικά στην εμφάνιση συμπτωμάτων είναι η απότομη αλλαγή των φορτίων. Για παράδειγμα ένας αθλητής ο οποίος είναι συνηθισμένος στο τρέξιμο σε επίπεδο δρόμο και ξαφνικά αρχίζει να προπονείται σε λόφους ή ένας ποδοσφαιριστής ο οποίος επιστρέφει στις προπονήσεις μετά από καλοκαιρινές διακοπές. Η απότομη αυτή αλλαγή στο είδος και στην ένταση των φορτίων φαίνεται πως είναι από τις σημαντικότερες αιτίες της τενοντοπάθειας.
Τέλος, η συμπίεση του τένοντα, π.χ. σε μια οστική δομή, είναι ακόμα ένας παράγοντας που ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να λάβει υπ’ όψιν του. Για παράδειγμα ο τένοντας των γλουτιαίων μυών συμπιέζεται ενάντια στο μείζων τροχαντήρα κατά την προσαγωγή του ισχίου. Υπό φυσιολογικές συνθήκες η συμπίεση αυτή είναι απόλυτα ανεκτή από τον τένοντα και δεν είναι αρκετή να προκαλέσει την τενοντοπάθεια. Σε περιπτώσεις όμως υπέρχρησης ή απότομης αλλαγής των φορτίων οι θέσεις αυτές συμπίεσης είναι κάτι που ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να αναλογιστεί και ίσως να χρειαστεί να τροποποιήσει κατά τη θεραπεία.
Ενδογενείς παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, τα εμβιομηχανικά χαρακτηριστικά του αθλητή, τα γονίδια, αλλά και παθήσεις όπως σακχαρώδης διαβήτης και η παχυσαρκία, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, το κάπνισμα καθώς και η χρήση συγκεκριμένου τύπου αντιβιοτικών (οι κινολόνες και οι φθοροκινολόνες) και τα κορτικοστεροειδή όλα έχουν συνδεθεί με την εμφάνιση τενοντοπάθειας.
Τι συμβαίνει λοιπόν; Γιατί πονάω;
Η επικρατέστερη θεωρία προέρχεται από το μοντέλο που ανέπτυξε ένα γκρουπ Αυστραλών ερευνητών το 2009 και το οποίο επανεξετάστηκε το 2016. Σύμφωνα με αυτό, η τενοντοπάθεια αποτελεί ένα συνεχές το οποίο ξεκινά με την “αντίδραση” του τένοντα (αντιδραστική τενοντοπάθεια, reactive tendinopathy) σε ένα ερέθισμα το οποίο είναι μεγαλύτερο από τα συνηθισμένα. Ο τένοντας αντιδρά με μια αύξηση του όγκου του η οποία έχει ως στόχο την κατανομή των δυνάμεων σε μεγαλύτερη επιφάνεια. Σε αυτό το σημείο εάν οι φορτίσεις που είναι επιβλαβείς για τον τένοντα απομακρυνθούν ο τένοντας επανέρχεται στην προηγούμενη φυσιολογική του μορφή. Εάν όχι, μπαίνουμε στο δεύτερο στάδιο της τενοντοπάθειας όπου πλέον μιλάμε για αποδιοργάνωση του τένοντα. Το στάδιο αυτό χαρακτηρίζεται από μια αποτυχημένη προσπάθεια του τένοντα για επιδιόρθωση (tendon dysrepair) όπου πλέον παρατηρείται διαχωρισμός και αποδιοργάνωση των ινων κολλαγόνου. Το τελικό στάδιο της παθολογίας είναι ο εκφυλισμός του τένοντα (degenerative tendinopathy) κατά το οποίο οι ιστολογικές αλλαγές στον τένοντα είναι σημαντικές. Οι εκφυλισμένες περιοχές του τένοντα δεν είναι ικανές να δεχτούν και να μεταδώσουν ενέργεια και πλέον οι δομικές αυτές αλλαγές είναι πολύ δύσκολο έως αδύνατο να επανέλθουν στη προηγούμενη τους κατάσταση (4).
Το πρόβλημα με τη θεωρία που αναπτύχθηκε το 2009 είναι πως η παθολογία που παρατηρείται στις απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. μαγνητική ή διαγνωστικός υπέρηχος) δεν ισοδυναμεί απαραίτητα με την εμφάνιση πόνου. Το μοντέλο έπρεπε λοιπόν να εξελιχθεί ώστε να εξηγεί γιατί οι ασθενείς μας εμφανίζουν πόνο. Σύμφωνα με τη νέα θεωρία, περιοχές του ίδιου τένοντα μπορεί να βρίσκονται σε διαφορετικό στάδιο παθολογίας στην ίδια στιγμή. Για παράδειγμα ένας εκφυλισμένος τένοντας μπορεί να εμφανίσει αντιδραστική τενοντοπάθεια στο υγιές κομμάτι του γιατί είναι πλέον αναγκασμένο να δεχτεί περισσότερες δυνάμεις (όπως είπαμε η εκφυλισμένη περιοχή του τένοντα έχει πάψει να δέχεται δυνάμεις).
Συνεπώς, ο πόνος κλινικά συνδέεται με δύο κατηγορίες του μοντέλου: 1) εμφάνιση πόνου μετά από απότομη υπερ-φόρτιση (αντιδραστική τενοντοπάθεια), και 2) αντιδραστική τενοντοπάθεια σε εκφυλισμένο τένοντα (3).
Συμπερασματικά
Όπως γίνεται φανερό από τα παραπάνω οι τενοντοπάθειες είναι ένα περίπλοκο πρόβλημα το οποίο αναγκάζει πολλούς ασθενείς να μειώσουν ή και να σταματήσουν εντελώς τη δραστηριότητα που αγαπούν. Ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να αναγνωρίζει την πολυπλοκότητα της παθολογίας και μέσω λεπτομερούς αξιολόγησης να παρέχει στον ασθενή την κατάλληλη βοήθεια, κάνοντας παράλληλα ξεκάθαρο από τη αρχή πως δεν υπάρχουν μαγικές λύσεις. Η υπομονή και επιμονή του ασθενή είναι απαραίτητα χαρακτηριστικά της αποκατάστασης. Σε επόμενο άρθρο μας θα μιλήσουμε για τους ενδεδειγμένους τρόπους αντιμετώπισης και θεραπείας των τενοντοπαθειών βασισμένους πάντα στα τελευταία ερευνητικά δεδομένα.
Αναφορές:
Maffulli, N. (1998). Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 14(8), 840-843.
Rees, J. D., Stride, M., & Scott, A. (2014). Tendons–time to revisit inflammation. Br J Sports Med, 48(21), 1553-1557.
Cook, J. L., Rio, E., Purdam, C. R., & Docking, S. I. (2016). Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research?. British journal of sports medicine, 50(19), 1187-1191.
Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416.